开幕式上，德国曼海姆大学神经内科教授、大会主席亨嫩力斯(M.G.Hennerici)教授谈到，维也纳曾在2000年承办ESC，本次是15年之后的第二次。随着时间的推移，ESC正逐渐发展和成熟起来。从大会的形式看，全体大会正逐渐增多;同时由公司赞助的专题会逐渐减少，代之以更多的学术讨论会;发言人数和电子展板前小型演讲的例数明显增加。展望未来十年，Hennerici教授认为，将来临床科研和基础研究经济将逐渐独立，以研究为导向的科学标准会成为主导。

        今年的Johann Jacob Wepfer奖颁给了萨科(Ralph L.Sacco)教授，以表彰他在卒中管理和预防、尤其是卒中合并症预防领域做出的杰出贡献。Sacco教授随后作了题为“从卒中风险因素到脑健康状态决定因素转变”的演讲，将卒中危险因素的控制从血管水平提高到对脑健康管理水平，再次强调戒烟、控制体重、血脂、血糖、血压和健康饮食习惯的重要性。

        Hennerici教授回顾了ESC在1990-2015年的历程，对卒中防治的发展进行了总结。他指出，通过一级和二级预防，卒中发病率下降了60%;通过改进急性卒中的诊治和管理，卒中致死和致残率明显下降。但我们仍存在尚未解决的问题，如哪些患者能从个体化卒中管理中获益、具体获益体现在哪些方面、卒中后的康复和管理如何具体运行等。年龄相关性疾病将是未来卒中领域面临的挑战，如青年和老年卒中同病患者的管理。

        据Hennerici教授介绍，ESC于2014年在瑞士巴塞尔注册成立了独立的非营利性组织――欧洲卒中研究基金会(ESRF)，主要宗旨是促进卒中的基础和临床研究、促进国际间学术交流、促进卒中高危人群的护理、完善急性和慢性卒中治疗方案、促进卒中患者康复、预防卒中复发和痴呆发生。

        Hennerici教授还提到，ESC将一如既往地把《脑血管病》(Cerebrovasc Dis)杂志作为会议官方杂志，此次会议内容将发表在该杂志上。

        来自美国南卡罗来纳大学医学院的奇莫维兹(Marc I.Chimowitz)教授做了有关“颅内动脉粥样硬化(ICAS)和其他颅内血管病变卒中患者二级预防策略”的专题报告。Chimowitz教授讲到，颅内动脉硬化性脑血管病是全球化的沉重话题，在亚洲占据卒中病因的27%~56%，在美国占8%~11%。ICAS的卒中复发率和致残率非常高，但遗憾的是有关ICAS的大型RCT很少。对于复发性卒中，ICAS作为病因尤为特别。从“双抗”的使用方法、时间到血管内治疗，Chimowitz教授细数了颅内动脉硬化性脑血管病治疗的治疗新进展。从WASID、CLAIR、SAMMPRIS、CHANCE、VISSIT研究到针对其他病因脑血管病的STOP、STOPⅡ和SITT研究，Chimowitz教授总结分析了近年来对缺血性脑血管病治疗有重要影响的RCT。

        抗栓治疗从WASID研究来看，抗栓药物治疗――无论是抗凝(华法林)还是抗血小板(阿司匹林)治疗均有效，二者预防ICAS卒中的效果相当;“双抗”阿司匹林与氯吡格雷(合用21天至3个月，3个月后改为阿司匹林或氯吡格雷“单抗”)效果似乎好于“单抗”。但我们仍有未解决的问题，主要体现在延长“双抗”使用时间是否有益、新型抗凝药物(如Ⅹa因子抑制剂或凝血酶直接抑制剂等)是否有效等，有待将来的临床试验验证。

        危险因素控制和管理从WASID和SAMMPRIS研究来看，若采用常规方法进行管理，相关危险因素控制往往不满意;而针对特定危险因素、改善生活方式和提供免费药物治疗，实现对相关危险因素(血压、血脂等)的良好控制，临床上往往获益。但是，实际的临床状况通常比较复杂，具体实施过程及效果仍是未知数。

        血管内治疗Chimowitz教授认为，支架无益于症状性ICAS(70%~99%)患者，其主要依据来自SAMMPRIS研究(采用自膨式Wingspan支架)和随后的VISSIT研究(采用球囊扩张式Pharos支架)。SAMMPRIS研究3年随访结果证实药物治疗优于支架置入。Chimowitz教授指出，在以球囊扩张式支架为干预手段的VISSIT试验后，介入干预并没有被全盘否定。他提到了自己今年在《美国医学会杂志》(JAMA)上针对血管内治疗的一篇评论并提到，现实情况需要更多的RCT，需要新的治疗策略继续深入对颅内动脉狭窄高危脑血管病患者的研究。这一现实也同样困扰着所有卒中治疗团队。一方面，尽管目前推荐高危颅内动脉狭窄患者进行规范药物治疗，但仍有很多患者不断发展为卒中;另一方面，对于这类患者除了RCT证实不利的血管内治疗，目前我们尚没有其他选择。

        笔者认为，SAMMPRIS和VISSIT研究无论是患者筛选(纳入了穿支闭塞患者、距离最近一次卒中症状发作不超过3周等)，还是纳入中心选择(纳入中心手术量低、每个中心每年纳入患者平均少于2例、术者经验不够)，均存在设计上的缺陷，这可能与30天围术期并发症发生率高相关。而且，SAMMPRIS试验发表后，随着术者经验不断丰富以及患者筛选更加严格，多数临床研究30天内的并发症均控制在10%以内;近年来国内一些大型临床医学中心报告的数据甚至不超过5%。

        国家“十二五”期间，首都医科大学宣武医院联合国内共8家大型医学中心展开了症状性颅内动脉狭窄不同疗法的多中心随机对照研究――CASSISS研究。该研究对纳入中心和患者筛选更加严格，旨在对比药物与Wingspan支架置入的有效性和安全性。前期预试验登记研究结果提示，患者30天围术期卒中发生率仅2%。

        缺血预适应既往关于缺血预适应治疗的研究较少。2012年有中国学者通过血压计袖带反复充气加压双侧上肢进行缺血预适应，每天2次，连续300天，取得了阳性结果――300天卒中发生率为7.9%，显著低于对照组的26.7%。但该研究囿于小样本(68例患者)，仍需大型RCT进行验证。另外，预适应方法差异较大，采用双侧还是单侧加压、每天2次还是1次、每次持续时间多长、患者依从性如何及缺血预适应产生的生物标志物与临床结果的相关性等问题仍有待解决。

        颅内非动脉粥样硬化性病变如颅内动脉夹层、镰形红细胞血管病、烟雾病、放射诱导性血管病、原发性中枢神经系统血管炎、可逆性脑血管收缩综合征、水痘-带状疱疹血管病、肌纤维发育不良、神经纤维瘤病等，这些疾病囿于罕见、样本量不足，很难完成大型RCT以获得相关临床治疗证据。

        在急性缺血性卒中的血管内治疗方面，也没有新的研究结果发布。Diener教授、赫尔韦(C.Herweh)教授、梅克尔(S.Meckel)教授和来自南京军区总医院的刘新峰教授分别根据自己团队的研究和自身经验，从不同侧面总结和解读了“灰暗的”2013年针对血管内治疗的IMSⅢ、MR RESCUE和SYNTHESIS研究3项阴性结果试验，随后又分析了自2014年底以来发布的关于血管内取栓急诊治疗缺血性脑血管病的7项阳性结果试验。除去1项试验(RESILIENT)只发布了初步结果外，其余6项试验――MR CLEAN、REVASCAT、ESCAPE、SWIFT-PRIME、EXTEND IA和THRAPY试验均为RCT，分为器械取栓组和药物治疗(对照)组，绝对比值比分别为33%、44%、53%、60%、71%和38%，差异均具有统计学意义。

        刘新峰教授在报告中指出，面对卒中急诊患者，中国每家医院总有这样或那样的问题可能延误治疗，这是广泛存在的问题。因此，要在临床广泛开展卒中急性期血管内治疗，希望与挑战并存。

        恰当的病例选择，更快的处理速度，不再纠结是否全麻、是否等待血管造影和磁共振结果，并且均使用新型取栓装置。上述特点使几项RCT出现“一边倒”的阳性结果，令广大卒中团队欢欣鼓舞。笔者认为，这样的结果凝聚了几代人的心血，之前报告的3项阴性结果的研究也并非一无是处，而恰恰说明了血管内治疗探索步伐的艰辛。

        随着人们对脑血管病认识的提高，对择期介入治疗的犹豫不决使更多人聚焦在急性期治疗上。正是基于对急性期治疗的信心，当卒中团队面对患者时，灵活机动的评价策略、超强的团队协作精神、时间就是生命的治疗理念贯彻在每分每秒，所以才使卒中急性期血管内治疗利好证据频出。

        本届ESC Johann Jacob Wepfer奖获得者Sacco教授现任美国佛罗里达州迈阿密大学医学院神经内科主任、美国国立卫生院(NIH)数据安全和监查委员会主任,曾于2010-2011年任美国心脏学会(AHA)主席。

        Sacco教授首先回顾了卒中危险因素的提出、分类和演变过程。他认为，传统的危险因素仍决定着卒中发生过程和脑的健康状态演变，这些因素通常具有持续和累积特点，将这些风险因素进行叠加和分层分析，有助于早期识别卒中高危患者。其次，一些处于亚临床状态的血管和脑健康状态测量指标，能够提高早期卒中检出率，有助于早期预防。Sacco教授提出的亚临床状态血管的主要测量指标是血管功能受损情况，包括颈动脉和心血管两方面。颈动脉测量指标包括颈动脉斑块、颈动脉内膜-中膜厚度等，心血管测量指标主要包括多普勒超声下心脏的扩大程度、左室肌肉质量指数、左房大小、射血分数、整体纵向应变以及主动脉斑块等。上述指标可用来评价房颤和心衰患者心脏的整体结构和功能，评估心脏功能受损情况。

        而亚临床脑健康测量指标则主要包括白质高密度(与血脑屏障破坏相关、与缺血性卒中发生密切相关)、无症状脑梗死、脑容量测定或脑萎缩、脑微出血、血管周围间隙和动脉冗长扩张等。Sacco教授提出的“脑健康状态”这一理念让我们认识到，除了要关注卒中，还要同时将这“脑健康状态”引入到临床评估工作中来，这就要我们注重患者脑部认知功能(语言表达、执行能力和反应速度)、记忆能力以及痴呆状态等方面的评估。

        自1961年美国坎内尔(William B.Kannel)教授提出“危险因素”这一概念后，其概念和范围就在不断演变和更新。Sacco教授认为，除上述危险因素外，还需要警惕一组新的危险因素，如感染性疾病，包括巨细胞病毒或单纯疱疹病毒感染、牙周炎、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等，他们在宿主自身状况和遗传背景的基础上，亦能增加卒中易感率，影响血管与脑的健康状态。

新型口服抗凝药的应用

        新型口服抗凝药(NOAC)被多位与会专家提及。来自德国艾森大学的迪纳(Hans-Christoph Diener)教授重点介绍了隐源性卒中的诊断和治疗。Diener教授认为，25%的卒中为隐源性，这部分患者多表现为栓塞性卒中，鉴别困难，尤其要注意甄别发作性房颤患者。在隐源性卒中的治疗方面，推荐应用NOAC。

        来自英国的韦尔特坎普(Roland Veltkamp)教授指出，随机对照试验(RCT)证实，NOAC引起出血性卒中的风险较华法林明显降低，预防缺血性卒中的获益明显。Veltkamp教授推荐，对于心源性栓塞的房颤患者和非房颤患者，都要及早使用NOAC。

颈动脉介入治疗

    颈动脉介入治疗的讨论没有像颅内动脉治疗这样热烈。学者们聚焦在无症状性颈动脉狭窄是否应该治疗、以及严格规范的药物治疗与颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架置入术治疗效果的对比上。进行中的CRESTⅡ和SPACE研究力图解开这些疑问。