李焰生：小血管 大问题
6月29日，在2012天坛国际脑血管病会议小血管病论坛上，上海交通大学医学院附属仁济医院李焰生教授向与会者讲解了脑小血管病的相关知识。
李焰生教授
6月29日，在2012天坛国际脑血管病会议小血管病论坛上，上海交通大学医学院附属仁济医院李焰生教授向与会者讲解了脑小血管病的相关知识。
脑小血管病的病因病理分类
1型为小动脉硬化，表现为纤维素样坏死、微粥样硬化瘤、微动脉瘤、节段性结构紊乱；2型为散发性或遗传性脑淀粉样血管病；3型为遗传性小血管病，表现为CADASIL、CARASIL、MELAS、Fabry、遗传性脑网膜小血管病；4型为炎症或免疫介导的小血管病，表现为Wegener、多种风湿病、血管炎；5型为静脉胶原病，表现为小静脉增厚、闭塞；6型为其他小血管病，表现为放射后血管病。
其中，小血管淀粉样病变主要是由于脑膜的中小动脉和微动脉的管壁发生改变，嗜刚果红、βA4免疫反应性淀粉样蛋白进行性聚集，可累及毛细血管和微静脉，常见于AD、少数遗传病和老年患者。小血管淀粉样病变常常与微出血和脑叶出血相关。
SVD的流行病学
随年龄增加而明显增多，70岁以上人群MRI发现10～30%存在SVD。SI是临床卒中的5～6倍。VCI人群中90%存在SVD，血管性痴呆（VaD）中60%存在SVD。老年期抑郁者中1/3为Vdep，SVD是发生血管性抑郁的重要原因。AD患者中有30%存在SVD。混合型痴呆是最常见的痴呆类型。
腔隙性梗死流行病学与大动脉粥样硬化性卒中不同：早期复发的风险低，早期死亡率低，可能栓塞性病因，许多是不明原因的小血管内在性病变。目前，腔隙性梗死出现的问题是：临床、影像学概念不统一；小血管大小没有共识；缺乏临床与病理的一致性；病因不明；如何与血管周围间隙扩大区分；Silent infarct与认知损害相关。
SVD的临床表现
SVD经典的临床表现是腔隙性梗死（LI），现代认识认为其临床表现包括，血管性认知功能损害（VCI）、混合性痴呆、血管性抑郁（Vdep）、血管性帕金森综合征，老年ADL。SVD患者是心脑血管病的高危人群。
脑小血管病的不同表现
2010年7月最新在线发表于《英国医学杂志》的一项荟萃分析表明，脑白质高信号可使卒中风险增加3倍以上，痴呆风险增加2倍，死亡风险增加2倍。
小血管病的治疗
小血管病占急性脑梗死的1/4，阿司匹林、溶栓和卒中多元均有效；溶栓风险大；CEA风险大但非禁忌；抗凝增加风险；抗血小板增加出血；西洛他唑优于阿司匹林，双抗差；他汀增加出血风险，但利远大于弊；降压最重要；认知改善使用ACHEI和美金刚。目前，缺乏专门针对小血管病的临床试验，SPS3降低腔隙性卒中患者收缩压可行试验失败。
（本文根据大会报告整理）
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