2012天坛会辩论场

　　2012年7月1日上午，天坛会辩论场在国家会议中心报告厅如期举行，今年的辩论主题设置为：“4.5小时内急性缺血性卒中血管内治疗还是静脉溶栓？”大会安排正反双方进行言辞激烈的正面交锋，吸引了许多医生早早到场，许多参赛代表只能站着看完了全程辩论。

　　辩论赛的正方（支持静脉溶栓）选手包括香港威尔士亲王医院的Tomas Leng教授、上海交通大学医学院附属仁济医院的李焰生教授与来自美国的余文贵教授；反方（支持血管内治疗）选手包括：来自美国的Lei Feng教授、来自暨南大学附属第一医院的徐安定教授以及美国的David Wang教授。辩论赛的主持人为大会执行主席、首都医科大学附属北京天坛医院副院长王拥军教授和天坛医院介入科主任缪中荣教授。

　　辩论开始前王拥军教授指出，选择血管内治疗或静脉溶栓仅为此次学术交流的辩论题目，而非临床实践中非此即彼的唯一选择，随后由正方一辨、来自香港威尔士亲王医院的Tomas Leng教授进行陈述。

　　正方一辨Tomas Leng教授陈述

　　Tomas教授首先简要回顾了欧美国家开展缺血性卒中血管内治疗的发展历程。他指出，随着近年来循证医学在世界范围内的兴起，选择哪一种治疗方案要重点考虑其循证医学支持力度。在欧美国家，改变任何一种治疗方案，都需要最高等级的证据支持。血管内治疗已经在临床上普遍开展，但尚缺乏有力的循证医学证据，目前的资料大都是回顾性研究的结果。静脉内溶栓的效果并不完美，然而并没有动脉内治疗优于静脉内溶栓的有力证明。至于两者联用的桥接疗法，今年4月一项回顾性研究也显示桥接疗法的疗效不优于静脉溶栓，因此提前终止。

　　血管内治疗开通血管立竿见影，被许多医生当做个体化治疗的成功例证，然而面对患者时医生的考量应当集中在：一、不伤害病人（Do no harm）二、保障安全性（Offer safe treatment）三、实践循证医学Practice evidence based medicine。综上所述，只有静脉内溶栓可以最大程度地实践上述目标。

　　反方一辨Lei Feng教授陈述

　　Leng教授刚才提到，临床上的实际操作当中两者并非相互排斥、非此即彼的关系。我们知道，我们在临床上接诊的患者群体并非所有卒中患者，相当一部分人群都是做过静脉内溶栓而病情无改善，或愈发恶化，转而行血管内治疗的患者。从目前的趋势来看，再通率越来越高，患者预后也是越来越好。因此我们认为血管内治疗代表了先进技术的前进方向，像是出站的火车，无法阻挡。当然最近几年开展血管内治疗的经验中可以总结出很多有益的成果，应当是开展临床试验的时候了。

　　正方二辩李焰生教授陈述

　　首先并没有证据表明血管内治疗一定优于静脉内溶栓，在这种情况下主张其临床应用，这种新的技术到底是出站的火车不可阻挡，还是脱缰的野马必须拴住，值得商榷。目前几项大型临床研究的结果显示血管内治疗出血率高于静脉溶栓，在比较短的时间窗内，应当开展静脉内溶栓。医生从技术角度考虑，往往强调再通率，可容易忽略的是，在展开介入操作前，细胞已经在不断死亡。血管内治疗应考量到延长抢救时间、增加出血、增加医疗成本的代价。

　　反方二辩徐安定教授陈述

　　正方的观点的确精彩，然而值得注意的是我们的辩题是血管内治疗与静脉内溶栓的比较，而并非仅仅是动脉溶栓与静脉溶栓比较。临床上对于患者出现大血管闭塞或者大血管病变，才会考虑血管内治疗。我们知道，大血管闭塞静脉溶栓后的再通率低、预后差。对于大脑中动脉早期闭塞的患者，除选择静脉溶栓或动脉溶栓之外，还存在一些更先进血管内治疗方式如器械取栓、早期支架成形术。从某些临床研究来看，动脉溶栓的优势的确体现在优于安慰剂而非静脉溶栓，然而只要动脉溶栓的效益超过风险，就依然可以选择这种方案。

　　正方三辩余文贵教授补充

　　第一点，循证医学证明静脉溶栓有效；第二点，静脉溶栓能及时及早为广大患者解除痛苦；第三点，静脉溶栓是适用于大多数患者、大多数医生，大多数医院都能建立静脉溶栓的治疗体系。静脉溶栓是数据证明有效的、符合中国国情的有效治疗手段，对于大血管病变的患者，一是这些患者占少数，二是这些患者当中也要先要静脉溶栓，血管内治疗永远只是第二位的。

　　反方三辩David Wang教授补充

　　血管内治疗做动脉造影，可以清楚地知道堵塞部位与大小，可以做到有的放矢，这一点静脉内溶栓很难做到；此外对于大动脉堵塞的患者不仅可以溶栓，还可以各种方法取栓，因此可以做到量身而行。

　　主持人总结

　　今天的辩论非常精彩，我认为有循证医学支持的前提下，在时间窗内应该给予积极的静脉溶栓治疗，对于出现了大血管闭塞的患者，血管内治疗有其独特的优势。今天的辩论非常精彩，非常热烈，感谢大家的参与。