典型病例

　　患者女，76岁，因“发热、咳嗽、咳痰4天”入院。

　　现病史 患者4天前受凉后发热（体温最高38.6℃），伴周身肌肉、关节酸痛，咳嗽，偶有黄黏痰，不易咳出，偶有胸闷、气短，否认胸痛、咯血。自服感冒冲剂和对乙酰氨基酚，症状无好转。

　　3天前就诊于外院急诊，查血白细胞（WBC）13.9×109/L，中性粒细胞（N）93%。胸部X线检查见右中下肺野片状渗出影，两上肺陈旧性肺结核病灶，左上肺继发性支气管扩张，左侧胸膜局限性肥厚粘连。予静滴头孢替安 1.5 g bid、奥硝唑100 mg qd，氨溴索4 ml qd静注，次日更换为头孢唑林1 g肌注，症状无好转，体温38.2℃。

　　既往史 20岁曾患“肺结核”，已治愈。58岁时因贲门癌行“胃大部切除术”，长期口服奥美拉唑20 mg。高血压病史1年，间断服清脑降压丸 1丸 qd，血压控制满意。1年前胸部CT提示：左上肺肺大泡，双肺多发斑片、索条及钙化灶，双侧胸膜增厚，左侧胸膜钙化，考虑结核纤维增殖灶可能。否认冠心病、188bet在线平台网址 。无药物过敏史。老年情况为1年内跌倒2次，但未造成骨折。

　　体格检查 体温38.2℃，脉搏100次/分，呼吸25次/分，血压129/67 mmHg，体质指数（BMI）16.4 kg/m2，动脉血氧饱和度（SaO2）95%（未吸氧）。神清，双下肺闻及爆裂音，右中下肺可闻湿音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。上腹部手术瘢痕，肝脾未及。双下肢无可凹性水肿。简易精神状态评定量表（MMES）评分为28分，日常生活自理。

　　诊断 社区获得性肺炎（CAP），陈旧性肺结核，贲门癌、胃大部切除术后，高血压，营养不良。

　　思考问题

　　1. CAP的临床路径是否适合老年患者？

　　2. 如何预防老年CAP？

　　我国CAP诊治存误区

　　CAP是威胁老年人群的重要疾病，据报告，美国CAP患病率约为200～300万例/年，其中110万例须住院治疗，70万例为老年患者，平均住院时间为5～9天，平均住院费用超过7500美元/次。我国缺少相应流行病学资料，但人口死亡统计表明，呼吸系统疾病（主要为慢性阻塞性肺疾病和肺炎）在我国城市和农村人口死亡的顺位排行中分别居第4位和第2位。

　　我国目前在诊治CAP中存在一些误区：① 临床医师对患者病情评估未予足够重视，仅凭感觉或经验进行判断，住院指征的掌握随意性较大，医疗资源的合理使用存在不足或浪费；② 病原学检测仍未受到足够重视，未能按病情严重程度分层合理选择抗菌药物治疗（例如，该患者在住院前的抗生素更换即缺乏充分理由）；③ 经验性治疗忽视对非典型病原体的覆盖，在无革兰阴性（G-）杆菌感染危险因素患者中不恰当应用抗G-杆菌药物，导致G-杆菌耐药日趋严重；④ 静脉用药比例过高，或不实施序贯治疗。

　　此外，CAP常见致病菌肺炎链球菌存在对大环内酯类和β-内酰胺类的耐药问题，新近发现肺炎支原体对大环内酯类的耐药问题也需要引起重视。

　　CAP严重程度的判断

　　在医院的急诊患者构成中，CAP占很大比例，对此部分患者病情的危险性评估非常重要。常用于评估CAP病情严重程度的方法是包括意识障碍（定向力障碍）、氮质血症（尿素氮≥7 mmol/L）、呼吸频率（≥30次/分）、低血压（收缩压＜90 mmHg，舒张压＜60 mmHg）、年龄（≥65岁）五项指标的CURB-65评分。其中每一项达标为1分，得分为0～1分者可门诊治疗，≥2分者须住院，≥3分者可能须入重症监护病房（ICU）治疗。

　　对老年患者，在评估病情严重程度时不能照搬CURB-65评分标准，而应适当放宽标准。

　　对于此例患者而言，① 为老年（＞65岁），② 有陈旧肺结核、肺大泡病史，③ 生命体征平稳。因此，应接受住院（但无须入ICU）治疗。

　　须注意的是，使用CURB-65评分的目的是根据病情严重程度，以采用相应的流程或临床路径对患者进行诊疗。

　　CAP的诊疗临床路径与预防

　　临床路径是一种依据疾病规律、以指南为基础的疾病管理模式（CAP临床诊疗路径见右图）。此患者住院后的诊治过程按照CAP临床路径的总体框架进行，总住院费用为8814元。这证实CAP的临床路径适合于老年患者。

　　从老年医学角度分析，此患者有若干危险因素，但未受到重视及预防。首先患者BMI仅有16.4 kg/m2，存在营养不良；其次有陈旧肺结核，胸部影像学提示双肺多发斑片、索条及钙化灶，双侧胸膜增厚，左侧胸膜钙化，肺功能差。对高风险患者，除处理危险因素外，建议每年接种季节性流感疫苗、定期接种肺炎球菌疫苗（接种1次；若为免疫力低下或大于65岁者则须5年后再接种1次）、以及服用细菌溶解产物（每日1粒，每月连用10天，停用20天，连续使用3个月为一个疗程），这些措施已被证实可预防老年CAP或降低其严重程度。此外，要注意锻炼身体、劳逸结合、卫生和室内通风。

　　运用指南和临床路径加强CAP的规范化管理是两个密不可分的环节，指南属于学术性指导文件，而临床路径则是实施计划和行为的准则。目前，指南在我国呼吸科医师中已获得较高的认知度，但尚需要提高医师对临床路径的知晓率。此外，还要根据患者老年情况进行综合评估，做个体化处理，并重视老年CAP的预防（特别是疫苗接种）工作。

　　本患者诊疗经过

　　复查WBC 8.96×109/L，N 84%，血沉95 mm/h，肝肾功能正常，血钾2.8 mmol/L，氯93 mmol/L，钙2.12 mmol/L，C反应蛋白182.85 mg/L。凝血功能、D二聚体、1，3-β -D 葡聚糖检测（G试验）正常，便隐血（－）。患者痰少不易咳出，痰标本不合格（鳞状上皮细胞＞25个/低倍视野，多核白细胞＜10个/低倍视野），未获取病原学依据。

　　根据患者高龄、有肺基础病，结合CAP诊治指南（老年人或有基础疾病患者常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等），给予莫西沙星0.4 qd 静滴，3天后症状好转、体温正常，但肺部体征尚存在，因患者出现入睡困难、口干、恶心、食欲下降，停用莫西沙星。

　　考虑患者年老、有食管反流，改用厄他培南0.1 qd×7天，以兼顾厌氧菌。1周后患者肺部体征消失，体温正常。嘱患者逐步增加活动量，锻炼深呼吸。

　　住院第9天出院，嘱4周后门诊随访，复查胸部CT。老年门诊随诊处理跌倒问题。