梁 志 清 ，第 三 军 医 大 学 西 南 医 院 妇 产 科 主 任 、教 授 ，擅 长 妇 科 各 类 良 恶 性 肿 瘤 的 诊 治，率先在西南地区妇 科 临 床 领 域 开 展 腹 腔 镜手术，完成了国内首 例 腹 腔 镜 下 子 宫 内 膜 癌根治术。

宫颈癌腔镜技术属于技术创新，虽然并未改变宫颈癌 的本 质，但已从多方面改变了现行宫颈癌手术技术的面貌，提高了宫颈癌 外科医生的手术治疗效果。经过 30 余年的探索和发展，宫颈癌腹腔镜 手术以其特有的微创优势和临床效果，正在改变着宫颈癌外科医生的 传统理念，作为宫颈癌外科新的、重要的诊治手段，显示出强大的生命 力和广阔的应用前景。

　　宫颈癌腹腔镜手术的适应证

　　腹腔镜手术已应用于许多不同的早期 和 晚 期 宫 颈 癌 。 在 早 期 宫 颈 癌（Ⅰ A2~ Ⅱ A 期）中，腹腔镜手术已被用于单独实施盆腔 和主动脉旁淋巴结清扫及完全腹腔镜广泛 子宫切除术或经阴道广泛子宫颈切除术， 以及广泛子宫颈切除术以保留生育功能。在晚期患者中，腹腔镜手术对盆腔和主动 脉旁淋巴结清扫进行手术预分期已成为指 导后续治疗的常用方法。腹腔镜手术也适 用于盆腔脏器切除、卵巢移位等，尽管在临 床实践中这方面的数据尚有限，但提示了 腹腔镜技术在宫颈癌应用中的前景。

　　宫颈癌腹腔镜手术的关键技术

　　腹腔镜广泛子宫切除术

　　自 1989 年，Nezhat 等人完成完全腹腔镜盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫根治术，并于 90 年代初发表后，许多学者报告了各 自 腹 腔 镜 广 泛 子 宫 切 除 术 的 详 细 经 验 。 Zakashansky 等发表了有关腹腔镜手术和开 腹手术之间的列队研究，结果发现腹腔镜 组出血少（200 ml 与 520 ml），更多盆腔淋巴 结清除（31 与 21.8）及住院时间短（3.8 天与5.6 天），术中和术后并发症及复发率两组 相似。这些研究说明，在不影响肿瘤治疗 效 果 的 前 提 下 ，相 比 传 统 的 开 腹 术 ，腹 腔 镜 手 术 术 中 失 血 更 少 ，切 口 更 小 ，住 院 时间更短。

　　在进行腹腔镜广泛子宫切除术时，应 把握四项关键技术。

　　关 键 技 术 之 一 ：子宫颈周围间隙的分离 。打开膀胱腹膜反折后，用超声刀之锐面分离膀胱与阴道间的疏松组织，直达子宫颈外口水平下 3～4 cm，再往两侧拓展膀胱阴道间隙，直到膀胱子宫颈韧带内侧，继续 分 离 出 阴 道 旁 间 隙 。 切 除 阔 韧 带 前 叶后，在输尿管外侧钝性分离膀胱旁间隙，至此膀胱和阴道前壁完全分离，同时切除阔韧带后叶，提起子宫骶骨韧带，在直肠的侧 方 同 样 采 用 钝 性 分 离 的 方 法 分 离 直 肠 侧间隙。

　　关 键 技 术 之 二 ：子 宫 动 静 脉 的 处 理 。在子宫动脉从髂内动脉分叉后的 1 cm 处用双极电凝使其脱水，然后用双极电凝处理

　　后超声刀切断。提起子宫动脉断端，向子 宫体侧牵拉，剪开近子宫颈的盆段输尿管 前的结缔组织，用弯分离钳沿着输尿管内 上侧方向游离子宫动脉，直到子宫颈旁，注 意勿损伤膀胱及输尿管。

　　关 键 技 术 之 三 ：输 尿 管 隧 道 的 处 理 。 提起并上翻子宫动静脉，用弯分离钳轻轻 钳夹子宫颈输尿管前的系膜，用超声刀切 断膀胱子宫颈韧带前叶，至此，子宫颈段的 输尿管已完全游离。

　　关键技术之四：膀胱子宫颈韧带后叶、 子宫主韧带和骶骨韧带的处理。推开输尿 管，用超声刀从膀胱侧间隙方向向阴道侧 间隙方向切割，直到膀胱子宫颈韧带完全 切断；再从直肠侧间隙开始，向膀胱侧间隙 方向切割，逐一切断主韧带，然后打开子宫 直肠间隙，从直肠侧间隙方向向直肠阴道 间隙切割，完整切断子宫骶骨韧带。至此， 子宫颈周围韧带被完全切断。

　　腹腔镜淋巴结切除术

　　多项研究已证实，在宫颈癌患者中，淋 巴结切除作为辅助手术分期是安全和准确 的程序。近期，Tillmanns 和 Lowe 等总结了299 例患者进行腹腔镜腹膜后淋巴结切除的结果，发现该手术操作在腹主动脉旁淋 巴结中有 13% 的隐匿性转移，他们在门诊 手术中完成了该手术操作，平均失血量为25 ml，平均手术时间为 108 min。

　　对于晚期宫颈癌患者是否应该行腹腔镜淋巴结切除以确定其准确的分期，目前 仍存在争议，但应考虑到其低并发症率，恢 复快速，并可能获得潜在的实用信息。许 多研究显示了宫颈癌腹腔镜下盆腔及主动 脉旁淋巴结切除的安全性和可行性，与开 腹手术相比拥有可接受的并发症。

　　腹腔镜下淋巴结切除的范围也按照开 腹手术的要求，对不同疾病切除不同范围 的淋巴结。特别是对腹主动脉周围和髂血 管周围的淋巴结，均在血管鞘内切除，闭孔和腹股沟深淋巴结切除务必完整彻底，包 括闭孔神经后方的淋巴结切除。

　　腹腔镜盆腔淋巴结切除术的技术关键 与 传 统 开 腹 淋 巴 结 切 除 术 相 同 ，可 用“ 直 视、锐性、间隙、完整”八字形容。

　　所 谓“ 直 视 ”是 指 手 术 要 有 良 好 的 暴 露，整个手术都在腹腔镜直视下完成；“锐 性”是指整个手术用超声刀进行分离；“间 隙”是指淋巴结的完整切除需打开血管鞘 和血管壁之间的间隙，同时沿腰大肌和闭 孔内肌筋膜与腹膜后脂肪淋巴组织之间的 间隙分离，再切断各部位淋巴组织；“完整” 是指将整个盆腔淋巴结和腹主动脉周围淋 巴结完整切除，不论血管表面还是侧方的淋 巴结，均须分离其与血管之间的间隙，并彻 底切除不能遗漏其系膜的脂肪组织。采用 腹腔镜手术更容易抵达位置相对较深的闭 孔及盆底深部，并放大局部视野，且对血管 鞘和血管壁之间间隙的判断和入路的选择 更为准确。

　　腹 腔 镜 盆 腔 淋 巴 结 切 除 术 的 技 术 关 键 与 传 统 开腹淋巴结切除术相同，可用“直视、锐性、间隙、完整” 八字形容。

　　宫颈癌腹腔镜手术的原则

　　近年来，以腹腔镜手术为代表的微创 外科技术得到了长足进步，但是我们应该 明确，腹腔镜手术只是手术技术的改进和创新，并未改变妇科肿瘤外科治疗的本质，妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术首先必须遵循 传统开腹手术的原则，包括：①强调肿瘤及 周围组织的整块切除；②肿瘤操作的无瘤 技术；③足够的切缘；④彻底的淋巴清扫。

　　自 1992 年，Dargent 开创了腹腔镜辅助 的广泛性子宫切除和盆腔淋巴结切除术以 来，大量的临床研究表明，腹腔镜手术无论 从技术操作还是从肿瘤根治的原则上都适 用于妇科恶性肿瘤的治疗，其对早期宫颈 癌和子宫内膜癌的治疗效果，与传统的开 放手术相比无显著差异。腹腔镜手术所具 有的创伤小、疼痛轻、肠道功能恢复快、能 较早进食和恢复活动、住院时间短、不增加 围手术期并发症、减少肠粘连等优越性，已 经得到了证实，同时其还具有传统开放手术无法比拟的微创、美容效果。

　　腹腔镜手术的难点及解决策略

　　妇科肿瘤腹腔镜手术的难点

　　腹腔镜手术是术者借助于腹腔镜手术 器械，在电视屏幕的二维图象中进行操作， 不能进行三维空间观察；同时通过手术器 械牵拉、触碰组织，而无直接的触觉功能及 反馈，故手术有相当的难度。特别是采用 腹腔镜对宫颈癌进行分期或治疗时，由于 涉及更多的大血管和神经解剖，以及输尿 管的游离和盆底结缔组织的解剖，因而手 术难度更大。

　　所以，要施行复杂的宫颈癌腹腔镜手术必须具有良好设备，手术者必须具备非 常丰富的妇科手术经验和良好的外科手术 技巧，方能在治疗疾病的同时减少并发症 的发生。

　　宫颈癌腹腔镜手术技术的成熟，可能标志着宫颈癌外科手术治疗一个新的时代的开始

　　解决问题的策略

　　1. 学习曲线的优化 腹腔镜手术虽然有 一定的难度，但是这些困难是可以通过训 练而被克服。作为一个妇科肿瘤学医生， 无论是行开放手术或腹腔镜手术都经历过 对某一类手术从不熟练到熟练的过程。在 达到腹腔镜手术稳定状态前的最初手术阶 段，即为腹腔镜医师的学习阶段，学习曲线 是以手术例数来衡量的。

　　腹腔镜宫颈癌根治术和盆腔淋巴结切 除术要求术者不仅有娴熟的腹腔镜操作技 术，且需要有开放性广泛子宫切除术和盆腔 淋 巴 结 切 除 术 的 专 业 训 练 和 丰 富 的经验。

　　作为一个准备开展腹腔镜宫颈癌根治术和盆腔淋巴结切除术的医师，之前应独立开展至少 50 例开腹手术，以熟悉子宫周 围及盆腔的解剖结构，和手术中相关问题的认识和处理，这样有利于缩短学习曲线 时间，提高手术效果。但是，目前尚有部分手术者缺乏腹腔镜手术基本技能，因此可 以 先 进 行 良 性 疾 病 的 腹 腔 镜 下 全 子 宫 切除术。

　　我们的经验显示，100 例腹腔镜下全子 宫切除术是基本要求。同时，还须对宫颈 癌腹腔镜手术的学习曲线进行量化。我们 的经验表明，在开展了腹腔镜宫颈癌根治 术和盆腔淋巴结切除术 50 例后，其技术熟 练程度将有一个飞跃。

　　2. 创新技术的应用和手术路径的优化

　　采 用 腹 腔 镜 对 宫 颈 癌 进 行 分 期 或 治 疗，特别是保留神经的宫颈癌根治术中涉 及更多的大血管、神经解剖及输尿管的解 剖、游离，手术难度更大，这就要求术者熟 知盆底结缔组织中各种管道结构和功能组 织 的 精 确 解 剖 位 置 及 相 互 之 间 的 毗 邻 关 系。但不幸的是，这些信息均是传统解剖 学研究中未曾涉及的领域。要想达到良好 的手术效果，就需要临床医生采用创新技 术和创新理念。

　　我们通过多年的腹腔镜广泛子宫切除 术的经验及临床解剖学的研究提出：采用 完全不同于传统开腹手术的手术策略和路 径，即间隙解剖法进行解剖和切割的理念

　　——在妇科肿瘤腹腔镜手术中均应该尽量 试 图 寻 找 无 血 管 结 构 的 解 剖 间 隙 实 施 手 术，除非你已经详细了解要切断血管的确 切位置，并能够确实止血。

　　具体手术操作中表现为：淋巴结清扫 时应打开血管鞘和血管壁间的间隙；在行 广泛子宫切除术时，通过标定关键解剖标志，以准确定位解剖层面、优化手术路径；循间隙分离和解剖，可以彻底分离疏松结 缔组织间隙，准确暴露血管、神经等重要结 构，且易于操作；准确辨认和处理子宫颈周 围血管，以免血管损伤引起的手术中出血， 可以显著减少术中出血，并能最大限度地 保护重要器官及其支配的神经免受损伤， 同时使得切除子宫颈周围组织范围更精确和彻底。

　　宫颈癌腔镜外科的发展方向

　　宫颈癌腹腔镜手术技术是从经典的腹 腔镜外科发展而来，经历了引进、继承、创 新和发展的过程，尚有许多技术问题亟待 解决和完善。诸如有关手术的成熟度、手 术技巧和手术适应证等需要进一步探索和 规范；腹腔镜宫颈癌广泛子宫切除术和盆 腔及腹主动脉周围淋巴结清扫术的安全性 和疗效需论证和评价，远期效果有待循证 医学的验证。

　　可 以 想 象 经 过 妇 外 科 医 生 的 不 懈 努力，随着相关技术的成熟和发展，宫颈癌外 科手术可能摆脱传统的巨大切口。因此， 宫颈癌腹腔镜手术技术的成熟可能标志着宫 颈 癌 外 科 手 术 治 疗 一 个 新 的 时 代 的开始。