据统计，截至2010年5月4日，我国报告的手足口病达427278例，较去年同期增加41.51%，其中重症5454例，死亡260例。近日卫生部发布的《手足口病诊疗指南（2010年版）》明确指出，重症手足口病可发生神经源性肺水肿（NPE），NPE为导致患者死亡的主要原因之一。面对重症手足口病所致NPE，临床医师该如何诊治，《中国医学论坛报》特邀专家结合具体临床病例就该问题进行了详细阐述。　

　　患儿男，3岁5个月，因“发热、呕吐2天，咳粉红色泡沫痰2小时”于急诊就诊。2天前患儿无明显诱因出现发热，体温最高38.0℃，伴呕吐，为胃内容物。 1天前于门诊就诊，被诊断为“上呼吸道感染”，手足无皮疹，188体育平台论坛 无溃疡。2小时前，患儿突然咳粉红色泡沫痰，继而出现呼吸、心跳停止。　

　　查体发现患儿心跳、呼吸已停，血压测不出；双瞳孔直径4 mm，对光反射消失；气囊加压给氧，双肺闻及干湿性音，颈抵抗阳性，四肢肌张力高，左手掌见红色皮疹。血常规：白细胞16.25×109/L，中性粒细胞 80.3%，C反应蛋白 12 mg/L。血气分析：pH 6.95，碱剩余（BE） -19.6 mmol/L，HCO3－ 10.1 mmol/L，氧分压18.7 mmHg，提示呼吸衰竭。床旁胸片（图）示双肺广泛弥漫性病变，提示为肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征可能。　

　　诊治经过　

　　本例诊断为重症手足口病心肺衰竭期，咽拭子结果示肠道病毒71型(EV71)阳性，进一步明确诊断。　

　　患儿入院后立即予其气管插管、心肺复苏、机械通气、血管活性药物、抗感染和抗病毒药物、丙种球蛋白及对症治疗。患儿气管插管内涌出大量血性液体。虽进行积极抢救，但本例患儿于入院3小时后死亡。　

　　尸检见双肺明显水肿、淤血，部分肺泡腔内见红细胞聚集，脑和脊髓实质内部分神经元及胶质细胞EV71阳性。病理诊断为急性脑脊髓炎，脑膜炎及脑水肿，双肺明显水肿、淤血及出血。考虑患儿死亡原因为手足口病（EV71感染）所致NPE。　

　　重症手足口病临床特点　

　　手足口病是一种以发热和手、足、口部皮疹为临床特征的急性传染病，多发生于儿童，主要由柯萨奇病毒A组16型(CoxA16)和EV71引起，可经多种途径传播。　

　　EV71是一种高度嗜神经肠道病毒，可经粪、口和(或)呼吸道飞沫传播，亦可由于接触患者皮肤、黏膜的疱疹液而感染。与CoxA16感染相比，EV71急性感染更易引起手足口病合并中枢神经系统损害。　

　　多数EV71 感染者的临床症状轻微，主要表现为发热和手、足、188体育平台论坛 等部位的皮疹或疱疹,重症患者可出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、急性肺水肿和心肌炎等，病情进展迅速者可发生死亡。　

　　据报告，EV71感染重症患者多死于肺水肿或出血，且肺水肿为神经源性，仅在此类患者的脊髓和脑部发现炎症反应，在肺和心脏并未发现病毒颗粒或炎症反应。　

　　NPE疾病特点　

　　NPE指在无原发性心、肺和肾脏疾病情况下，颅脑损伤或其他中枢神经系统疾病引起突发性颅内压增高，从而导致急性肺水肿，又称中枢性肺水肿。NPE是严重颅高压的并发症之一，起病急骤，进展迅速，通常发生于中枢神经系统损伤后的数分钟内（最多数小时）。据文献报告，NPE病死率高达60%~100%。关于NPE的流行病学资料较少，主要为个案报道，且发生于儿童的NPE少于成人，因此，许多儿科临床医师对NPE缺乏认识。近年来，随着对EV71所致重症手足口病诊治经验的累积，儿科医师对NPE有了进一步的认识和研究。　

　　NPE发病机制　

　　EV71感染导致的重症手足口病患者可发生NPE，其可能的发病机制如下：① 患者颅内压急剧升高，脑血流灌注减少，交感神经兴奋，从而释放大量儿茶酚胺，使得全身血管收缩、血管阻力增加，因此较多体循环血液进入阻力更低的肺循环内，导致左心负荷过大、肺毛细血管压力增高，渗透压平衡被破坏；② 肺血容量急剧增加使得肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受损，同时体内血管活性物质大量释放使血管通透性增大，因此大量血浆蛋白外渗、进一步加重肺水肿。　

　　有学者报告，EV71感染可损伤大脑、脑桥、延髓、小脑和脊髓，脑干损伤主要集中于延髓腹侧、背侧和中间。上述部位是与血管运动相关的交感抑制中枢，其损伤后交感神经活性、动脉压和心率将随呼吸压力增大而升高，此后，副交感神经活性增加，导致动脉压和心率下降。 

　　NPE临床表现　

　　　　NPE患者的临床表现极不典型，主要为突然发生的呼吸困难、胸痛、痰液理化性质恶化、恶心、呕吐、无力。　

　　相关检查可发现患者有呼吸急促、心动过速、双侧肺底音、呼吸窘迫或衰竭、咳血性痰甚至咯血、低氧血症、血压升高、心率降低、神志紊乱和颈静脉压正常的肺水肿。　

　　尤其值得注意的是，NPE患者无或极少有炎症征象出现。胸部X线检查为最具有诊断价值的影像学检查，主要表现为双肺广泛的高密度浸润影。　

　　NPE诊断　

　　　　在临床工作中，医师可根据以下方面内容对NPE进行诊断。　

　　1. 在脑损伤或其他中枢神经系统疾病的病程中，患者突然出现呼吸频率进行性地加快，呈呼吸窘迫表现并伴有红色泡沫样痰。　

　　2. 双肺可闻及细湿音，胸部X线检查可见相应的肺水肿征。　

　　3. 无过量以及过快的输液，应排除原发性心肺疾病。　

　　4. 在一般给氧时，测得患者的动脉氧分压（PaO2）＜8.0 kPa(60 mmHg)，二氧化碳分压（PaCO2）＞7.0 kPa(52 mmHg)，氧合指数[PaO2 / 吸入氧分数（FiO2）]呈进行性下降，当氧合指数≤300时即可确诊为NPE。　

　　 NPE治疗及预后　

　　　　由于在脑损伤后的较短时间内NPE即可发生并且进展迅速，对疾病的预后可产生重要影响，因此及时干预可显著降低病死率。　

　　目前对NPE主要采取对症治疗，包括以下措施：① 保持呼吸道通畅，予高流量吸氧，及时行气管插管，早期应用呼吸机；② 建立2条静脉通道以保证有效循环容量和脑灌注；③ 快速交替应用甘露醇和呋塞米，以降低颅内压、减轻脑水肿；④ 静注免疫球蛋白（IVIg），剂量为1 g/(kg・d)，连用2天；⑤ 合理应用糖皮质激素可降低肺毛细血管通透性、减轻肺水肿，同时可阻断肺水肿－脑水肿恶性循环、有效防治脑水肿；⑥ 予强心药物和血管活性药物，待血压稳定后及早应用扩血管药物以改善循环；⑦ 予米力农（磷酸二酯酶抑制剂）[0.25~0.5μg/（kg・min）]、多巴酚丁胺或多巴胺[3～5μg/（kg・min）]等药物治疗；⑧ 予心肌和脑代谢赋活剂治疗，包括磷酸肌酸（1～2 g，qd，静脉滴注）、1, 6-二磷酸果糖[150～250 mg/ ( kg・d)，qd，静脉滴注]、神经节苷脂（20 mg，qd, 静脉滴注）；⑨ 选择性应用抑制交感神经过度兴奋的药物以及血管扩张剂，如酚妥拉明（每次0.2～0.3 mg/kg，静脉滴注）、硝酸甘油[0.2～0.5 μg/ ( kg・min)，静脉滴注]、山茛菪碱（每次0.2～0.4 mg/kg，静脉推注）；⑩ 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱（包括低钠、低钾、低钙、低镁等），保证有效循环量； 保护重要脏器功能。　

　　对于NPE，目前尚无公认的有效治疗方案。有动物实验表明，鞘内注射利多卡因可明显抑制颅脑损伤后交感神经过度兴奋引起的血流动力学急剧变化，并可阻止心血管功能进一步受损和NPE进展，增加血流量从而改善脑缺血缺氧状态。　

　　最近国外报告了一例颅脑外伤后的NPE，采用体外膜肺氧合（ECMO）技术治疗取得了良好疗效。该研究指出，对伴多器官功能衰竭和颅内高压的患者，任何支持某一器官的治疗均会对其他器官产生不利影响。ECMO可能会成为一种治疗NPE的较有效手段。　

　　小结　

　　重症手足口病尤其是EV71感染，可损伤大脑、脑桥、延髓、小脑和脊髓，脑干损伤主要集中于延髓腹侧、背侧和中间，导致NPE从而危及生命。　

　　在手足口病发病季节，医师应重视持续高热、头痛呕吐、精神萎靡、嗜睡和抽搐、肢体无力、外周血白细胞计数明显升高及高血糖等症状，具有以上特征、尤其是3岁以下的患儿可能会在短期内发展为危重病例，即呼吸循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止。对重症手足口病应予密切观察、收入院治疗。

　　相关链接

　　5月12日，《病毒学杂志》[Virol J 2010，7(1):94]发表了我国学者的一篇文章，研究者对2008年3月1日-5月9日中国阜阳地方卫生保健机构报告的6049例手足口病患者进行分析，结果为，3023例（50%）接受住院治疗，353例（5.8%）为重症病例，22例（0.36%）死亡，发病率为70例/10万，患者年龄为28天～18岁，78%的患儿小于3岁，死亡的22例均小于3岁。　

　　我国卫生部在4月份发布了《手足口病诊疗指南（2010年版）》，将重症手足口病分为重型和危重型，明确指出危重型病例应及时收入重症医学科（ICU）治疗，并单独列出了重症病例的诊断和早期识别标准（下表）。　

　　为尽快控制手足口病疫情，最大限度降低病死率，5月13日，卫生部要求全国进一步加强六个方面的手足口病防控工作：① 加强农村基层卫生技术人员手足口病防治知识培训，切实提高其防治能力；② 加强重症病例的救治工作，努力降低病死率；③ 加强重点场所的疫情控制，有效控制疫情蔓延；④ 加强疫情监测报告，科学研判疫情发展趋势；⑤　加强bet188金宝搏官网登录窍门 工作，切实做好风险沟通；⑥ 进一步加强科研攻关的力度，早日取得突破性进展。（张致媛整理）