近日，电视剧《问心》中的一个情节引发热议：一名心肌缺血、心绞痛反复发作的患者“讳疾忌医”，拒绝治疗，甚至在心律失常抢救后依然离开医院。谁知第二天意外出现，抢救不及患者死亡。家属不问是非，责骂医生救治不力，无论医生怎么解释都无济于事。

其实，这种情况在现实中也常有发生，一些患者由于对疾病了解不足，或对自身健康盲目自信，甚至不舍得治疗费用等原因，病情进展或突发急症，导致严重不良后果。

不少医生都遇到过这样的情况：术前多位医护“轮番上阵”叮嘱患者务必禁食禁水，第二天术前/术中却发现，患者由于无知或自控力差，早已悄悄进食进水，更有甚者还会对医护隐瞒事实，丝毫未顾及可能造成危及自身生命的严重后果。

还有诸如术后吸烟饮酒、不按医嘱饮食、服药或卧床等导致的急诊或死亡的案例不胜枚举。那么，对于这类情况，我们又该如何应对呢？

“不遵医嘱”现象普遍，乔布斯也不能“幸免”

终于在9个月后，乔布斯接受了手术，但医生发现其肝部已出现三处转移灶。术后的乔布斯就能“乖乖听话”了吗？显然不可能。乔布斯拒绝化疗，每天仅以水果为食，他相信这样对身体有益，但实际却使他错过术后恢复的良机。2009年，乔布斯接受了肝移植，术后却拒绝遵医嘱使用鼻饲管，患上了严重的吸入性肺炎，险些因此而失去生命。³

南京的王医生讲述了这样一个案例：一位腹主动脉瘤患者入院择期手术，术前麻醉医生、主刀医生及其他医护人员多方告知术前禁食，但因患者术前进食，不得不推迟手术；第二次术前患者突发高热，为排除感染风险不得不再次推迟手术；第三次手术前的凌晨，患者因病灶破裂而抢救无效死亡，后来家属大闹医院并取得赔偿。

王医生表示，他们告知患者时一般都会说“不要吃任何东西”，然后详细讲解禁食的原因，所以并不应存在“医嘱不清”或患者理解偏差等因素，出现类似事件也实属无奈。

还有一位精神科医生说，曾接诊一位疑似焦虑障碍的患者，建议住院观察，但患者及家属坚决反对。无奈只好暂按焦虑进行处方，并标明各药物服用方法，谁知患者回家后自行加大药物剂量4~8倍服用，引发不良反应。患者家属来到医院病区大吵大闹，非说“吃了你们开的药才不舒服”并索要赔偿，引发了极其恶劣的影响。

对此，许多医生都无奈地表示：不听话的是患者，“受伤”的是我们！

诚然，国内大多数医院都存在接诊患者量大、临床医护人手短缺的情况。如遇患者闹事，当事医生连同医政处等各级组织应对处理则需耗费不少人力和精力，对其他患者来说，显然是一种不公平。为了更好地服务广大患者、推动医院医疗工作顺利进行，许多医院面对此类情况都会选择“息事宁人”。

但不得不说，对于当事的医护人员，这也无异于在患者及家属们所加诸的委屈上“雪上加霜”。他们需要默默地咽下双重委屈，回到岗位上继续救死扶伤。以文章开头提到的电视剧为例，很多患者表示理解医生，但有身为医生的观众表示：感谢理解，但我们还是需要赔钱。

如何避免因患者不遵医嘱导致的医疗纠纷？

不得不说，现实中偶尔会有一些以不良目的闹事的医闹“猛如虎也”，但更多的患者和医生的目标是一致的，那就是让患者尽快恢复健康或尽可能地延续生命，但因认知不足、过失等因素导致治疗不良后果。或许我们无法“预防”医闹事件的发生，但可以尽量避免因医患沟通不畅而引起的“悲剧”

很多医生不明白：什么我苦口婆心说了那么多，患者也明白我说的都对，但他们就是做不到？这就需要洞察患者的心理，然后“因材施教”个体化地对他们进行患者教育，同时也要按照标准流程留下医嘱、告知相关的证据，以便在必要时拿起法律武器保护自己。

心理学家弗洛伊德曾提出过著名的冰山理论：“人的意识就好像冰山浮在海面上可见的小部分，而人的大部分精神活动却是隐藏在水下更多的部分，它隐藏在心理的深层。”这个理论也同样适用于患者心理。

一些患者本身对疾病危害和治疗必要性的认知不足，而医学门槛较高，他们对医生的讲解和告知难以完全理解。更有部分患者过于相信自己的“生活经验”，认为越界“一点点没关系”，以至于导致无法控制的严重后果。

如果医护人员对患者已进行了规范的救治、给出合理的建议并有足够的患者沟通，但患者及家属仍不愿配合治疗，或明确拒绝医院合理的治疗和抢救方案，其导致的损害结果则不应由医院承担。此时医护人员应留存相关证据，如各类知情同意书等。特别是面对不理性、甚至故意闹事的患者及家属，还可拍照、录音留据。

《医疗损害责任解释》第4条规定：“医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。”对于《民法典》第1224条第1款第1项规定的“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”是医疗机构的免责事由，应当由医疗机构承担举证责任。

作为医者，很多人把"偶尔去治愈，常常去帮助，总是去安慰"作为行医的座右铭，然而现实常常给理想“沉痛一击”。就如电视剧里的情节一样，许多医生每天都在面对这样的委屈与无奈，只能在心里安慰自己，然后继续回到工作岗位治疗下一位患者。

一位重症科的医生无奈表示：“作为医生，只能硬扛。”我们只能默默感谢这些独自咽下委屈和泪水的医生，愿不遵医嘱的患者少一点，再少一点！

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审校：清扬