近年来，我国医保监管政策不断趋严，但其监管主要仍是医保定点医院和零售药店等。当医院或药店违规或不按协议使用基金时，医保经办机构可按照协议取消其定点资格。一旦如此，患者到此看病购药将不能报销，其业务将大受影响。因此，医院或药店对于“医保定点资格”倍加珍惜，也就形成了一定约束力。
但这一监管方式在对医院与药店的工作人员个人监管方面仍存在某些不足。个人即使出现违规或不按协议使用医保基金等行为时，受伤的往往是其供职的医疗和药品销售机构。而近期发布的医保新规，或许会将责任直接追究到医师、药师个人头上。
10月8日，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》（下称《指导意见》）公开征求意见的公告。
《指导意见》明确了管理对象和管理要求。管理对象主要包括两类：
一是定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员；
二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师（含执业药师、中药师）。
而这意味着医保基金的监管对象将从医药机构延伸到医务人员个人。
《指导意见》提出，定点医药机构在全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口维护本机构相关人员信息，进行登记备案。
其中，登记备案内容主要包括医保相关人员代码、姓名、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业范围、专业技术职务、登记备案状态等。而登记备案状态包括：正常、中止、终止。
定点医药机构应当根据经办机构作出的记分结果和中止、终止处理措施，对涉及医疗保障基金使用的医务人员采取相应管理措施：
（一）一个自然年度内记分超过9分，或连续两个自然年度分别记分超过6分的，登记备案状态应当维护为中止，期限为1个月以上6个月以下；
（二）一个自然年度内记分达到12分，或连续两个自然年度分别记分超过9分，登记备案状态应当维护为终止。终止之日起1年内不得再次申请登记备案。
这也就是说，登记备案状态中止或终止的相关责任人员可以继续执业，但是在登记备案状态中止或终止的情况下，相关责任人员不得开展涉及医保基金使用的医药服务。但现实情况下，医保参保人员到医院看病住院都要使用医保。医保专家、陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才在接受记者采访时表示，医保支付能力的丧失，意味着相关人员在某种意义上丧失了正常执业能力。
在《指导意见》的发布的附件2（《记分规则（推荐中）》）标明，记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分。在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。多点执业的医师、药师在各执业点记分累积计算。记分涉及行政处罚、协议处理的，以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。
涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记1分—3分：
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（一）相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构以2号令（《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》）第三十八条（一）（二）（四）款、3号令第三十五条（一）（三）款及（二）款的“暂停结算”等方式作出协议处理，该人员负有责任的；
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（二）药品耗材集中带量采购中，相关人员无正当理由超过规定要求大量使用高价非中选产品或可替代品种的；
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（三）同通用名药品中，已有同质量层次、价格适宜药品在集中采购平台挂网销售，相关人员仍发起同品种其他厂牌高价药品采购需求申请的；
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（四）其他应记1分—3分的情形。
涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记4—6分：
涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记分7—9分：
值得关注的是，尽管此次发布的《指导意见》仍然是征求意见稿，但本次国家医保局建立此类管理制度的源头并非空穴来风。随着近年来加强医保医师管理呼声不断增强，在发布此次征求意见稿之前，部分地区已经开始了相关实践。
此前，《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等多个法规规章均有提出“将监管对象由医疗机构延伸至医务人员”的监管要求，而此次国家医保局下发的《征求意见稿》，则是对相关内容进行了细化，并将这一要求落地成为具体方案。
海南：2022年9月，海南省医保局发布了医疗保障协议医师管理暂行办法。将在定点医疗机构执业、通过登记备案取得医保医师代码、签订协议的医务人员纳入监管范围。违反服务协议，将对相关责任人员进行处罚。本次发布的征求意见稿中，也有部分政策参考了海南省的方案。
上海：2023年5月，上海发布并试行医保医师违规行为记分管理，明确向参保人员重复收取、分解收取费用、超出核准登记的诊疗科目、收受药商回扣、伪造医学文书、协助他人冒名就医购药等多种扣分行为。
江苏：江苏淮安则规定，一个周期内累计扣分达12分或连续3年每年累计扣分达9分的医保医师，会在全市通报批评，并暂停医保支付资格1年。江西上饶规定，一旦两次扣分达10分以上，将永久取消医保医师资格。
但也有不少医生坦言，临床医生并非都能了解复杂的法律法规。某些情况下医生并非“有意违规”。“比方重复收费，有时因为信息系统繁杂，收费项目多且随病程变化，医生可能忽略了已经开具的检查。”临床医生由于工作负担较大，接收的信息未能及时更新继而导致违规，或对合规没有明显把握导致不得不调整处方方案的情况也可能出现。比如不久前因回应李佳琦言论而登上热搜的上海胸外科医生唐强主任就表示，曾因医保DRG费用超标而遭扣费14000元。
对于此类情况，指导意见也提出，各级医疗保障经办机构应当畅通异议申诉渠道，受理定点医药机构对本机构相关人员对记分结果、登记备案状态动态维护异议提出的陈述、申辩。各级医疗保障行政部门应当畅通救济渠道，受理相关责任人员对申诉结果异议提出的复核申请，依法维护相关责任人员合法权益。
然而，考虑到相关申诉付出的时间和精力成本，医保医师等管理办法施行后，或需要医院完善内部管理流程，尽可能减少医生的负担，将更多精力投入到临床工作当中。
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