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不可忽视眼底“小黄斑”，保护视力从爱护黄斑做起

作者：韩雪静来源：日期：2023-03-01

导读

“黄斑是眼睛里长的斑”是一部分人群中存在的认知误区，然而，黄斑不是“斑”，每个人眼里都有黄斑。

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“黄斑是眼睛里长的斑”是一部分人群中存在的认知误区，然而，黄斑不是“斑”，每个人眼里都有黄斑。

北京中日友好医院的眼科专家金明教授介绍，黄斑是一个无血管区，中心位置的凹陷区域富含叶黄素，因此外观呈现黄色而被称为黄斑，范围只有1～3mm，却包含了一亿三千万个细胞，位于视网膜的正中央，是视力最敏锐的部位。负责机体的光觉、色觉、形觉，帮助人们看清一切亮的事物、识别事物的立体感、辨别各种事物的颜色。

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认识年龄相关性黄斑变性

年龄相关性黄斑变性(AMD)顾名思义与年龄相关，是一种多发生于50岁以上中老年患者的致盲性眼底病。按病程进展一般分为两类，干性AMD，发病缓慢，对视力损害较轻，黄斑区脉络膜玻璃膜疣、视网膜色素上皮区域性萎缩;湿性AMD，可出现毫无先兆的视力下降，黄斑区脉络膜新生血管膜出血渗出，最后形成黄斑区盘状退行性变或盘状斑痕等。

AMD可出现视力下降、眼前黑影、视物变形等症状，对视力的损害主要与脉络膜新生血管的部位有关，AMD大多数脉络膜新生血管位于中心凹以外，并向中心凹生长，所以早期视力不受影响，病变波及黄斑中心凹后视力才受影响。

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AMD患病大数据

随着人们生活质量的提高，老龄化的加剧，如今75岁以上AMD的发病率由上世纪80年代的2%～3%增长到25%以上，患病率也呈现了与时俱进的特点。据国内调查显示，50岁以上人群AMD患病率为15.5%，70岁以上AMD患病率高达21%。

AMD作为一种高致盲性眼病，一旦引起视力丧失将不可逆，视力无法恢复。因此，注重疾病筛查、关注疾病进展很重要。

如果在黄斑区域刚有CNV生长时，立刻接受治疗，疾病预后较好，能够极大地延缓甚至杜绝疾病出血、渗出等进展期的发生。所以要重视眼科体检，如果体检发现了玻璃膜疣，要尽快去医院进行光学相干断层扫描检查(OCT)，提高早诊率。

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认清AMD高危致病因素

AMD致病一般有三大高危因素：

老龄化

AMD的发病率会随年龄的增长而增加。黄斑区的感光细胞和色素细胞能够防止代谢产物的堆积、建立血视网膜屏障，而一定年龄以后，黄斑功能下降、玻璃膜沉积形成玻璃膜疣油，也就意味着发生了早期病变。

眼底缺血

心脏正常供血是向上行的，通过颈动脉到达大脑，其中一条分支到眼底。这意味着当患者出现脑供血不足时，一定伴随眼供血不足，而黄斑本身无血管，周围血管薄弱，一定会造成黄斑区的供血不足。因此，颈动脉狭窄、心脏供血不好、甚至颈椎病等不能给黄斑提供正常营养的状态都是诱发黄斑变性的主要原因。

免疫炎性

湿性AMD的脉络膜新生血管中，大量淋巴细胞与巨噬细胞RPE凋亡碎片在玻璃膜沉积引起慢性炎症反应，刺激细胞因子释放。除此以外，17RC等炎性因子也是影响VEGF移行、扩张增殖形成典型性脉络膜新血管化的因素，促进后期纤维组织增殖瘢痕化。

大量流行病学调查资料、临床与实验数据显示，AMD可能是一个多因素长期共同作用导致的复杂眼病。因此，并不是老年人就一定会患AMD，但也应定期检查眼底，尤其有患其他全身性或代谢性疾病的人群更应警惕。

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患AMD不一定致盲

AMD患者不同患病类型的自然病程不尽一致，因此其临床症状的出现早晚不定，视力下降程度不一。干性早期AMD患者中心视力仅轻度减退，但晚期出现地图样萎缩时可导致光感受器细胞不同程度的变性、减少，也可导致中心视力严重减退。此外，临床约有10%-20%的干性黄斑变性可逐渐发展至湿性黄斑变性。

湿性黄斑变性视力下降较快，治疗后易复发。患者往往早期就可出现中心视力明显下降;中期由于视网膜下出现强渗漏的新生血管，视力可短期急剧下降;晚期患者眼底的渗出和出血逐渐吸收被瘢痕取代，前期造成的低视力逐渐趋于稳定，但少数病例在瘢痕边缘仍可继续生成新生血管，再次出现渗出、出血、吸收和瘢痕形成的过程，造成视力的进一步下降。

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早期AMD自我检测

临床上通过OCT检查，可判断黄斑是否健康。其次，通过阿姆斯勒表格(Amsler表)可自行检测黄斑是否发生病变。Amsler表由10×10cm的表格包含400个方格和黑色背景下的白线组成，距离30cm时，约占1度视角。具体步骤如下：

①把方格表放在视平线30cm的距离，光线要清晰及均匀;

②老花眼或者近视人群，需要佩戴原有眼镜进行测试;

③用手盖着左眼，右眼凝视方格表中心白点;

④重复步骤1至3检查左眼。

检测结果：

→ 所有线条呈现完整、清晰的直线，各个方格大小一致。

→ 网格的直线呈现模糊、扭曲变形、暗点遮挡、视野缺损、闪光感等。

如果看到前者，眼底暂时是健康的;如果看到后者，眼底可能已经出现病变，建议立即前往眼科医院查看!

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AMD治疗进展

抗血管内皮生长因子药物简称抗VEGF药物，是目前治疗湿性AMD的一线手段。国内治疗湿性AMD广泛应用的眼科制剂主要有雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普等，随着药物更新换代，以后也会有长效药物的出现。

根据中华医学会《中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径》的推荐：目前湿性AMD患者抗VEGF药物治疗为3+3原则，应每个月给药一次，可在初始3个月连续给药后，每3个月给药一次。患者在患病第一年最低抗VEGF治疗次数为6次，后续仍应定期复查眼底，根据病情再次进行眼内注射治疗。

玻璃体腔内注药术是眼科比较常用的给药方法，具有起效迅速、减少用药剂量、降低全身不良反应等优点。

眼内注药手术需在无菌环境下进行，患者在局部麻醉及充分消毒后，医生将药物经由角膜缘后3.5-4mm的巩膜处穿刺注射进入玻璃体腔，术毕结膜囊涂妥布霉素眼膏，包眼。术后前3天需每天使用抗菌消炎眼药水避免术后感染，同时监测眼压。玻璃体腔内注药术发展至今已比较成熟，并发症的发生率可控制在较低水平，总体而言比较安全。

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中医角度认识AMD

在看待AMD的三大高危致病因素上，中西医之间不存在矛盾。值得注意的是，中医在早期发现、早期调节上具有一定优势。

中医对年龄的解释相对更详细、更宏观。《内经》曰:男子六十四岁而精绝，女子四十九岁而经断，夫以阴气之成,止供给得三十年之视听言动,已先亏矣。

这意味着人到了一定年龄，视听功能都会受到影响，中医认为“肾为先天之本”，如果机体某一部位出现退行性疾病，就会进行补肾治疗，这既是中医的特点也是优势。

对于缺血，无论是黄斑区及局部的供血不足、血管狭窄、出血渗出，都属于血瘀的一种状态，中医均认为瘀血阻络、血滞血瘀是AMD的核心病机。因此，中医对于淤血的用药是很讲究的，血热出血可以凉血止血，气虚血瘀可以益气养血，总之，不同症状都有相应的药物对症治疗。

对于眼底免疫炎性改变，中医多从痰湿论治，中医将眼底的渗出水肿看作是痰湿，根据局部的病理变化，结合全身症状治疗。水肿渗出可以用利水消肿药物，痰湿明显可以用化痰祛瘀药物。

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实现AMD患者全周期管理

金明教授认为，只要能够做好中西医治疗的融合，就可以实现对AMD患者全周期的管理。

目前，西医治疗对于早中期AMD,中药的合理应用具有一定优势。例如明目地黄丸、六味地黄丸、杞菊地黄丸等滋补肝肾的中成药，通过改善全身营养，改善眼底血供，可以改善早期的玻璃膜疣。

待疾病到进展期，采用中西医融合治疗手段，眼内注射抗血管内皮生长因子配合中医药的使用，同时考虑机体症状和病变，会得到更完善的治疗。