腼腆

　　腼腆又称“社交沉默”，通常指：1.社交及人际情景下表现为焦虑、抑制、沉默，或同时存在多种;2.害怕被他人负面评价。腼腆是一种集合了社交焦虑及行为抑制的正常人格方面，被视为一种稳定的气质类型，且相当常见：全美共病调研(NCS，n=5877)中，26%的女性及19%的男性将自己描述为“非常腼腆”(veryshy);NCS青少年研究中，近50%的受访青少年认为自己腼腆。

　　相比于非腼腆个体，腼腆的人的社交焦虑及社交情境下的难堪程度更高，自主神经反应也更强，尤其是脸红。另外，腼腆的人共病轴I疾病、拥有内向或神经质的比例也更高。

　　研究显示，气质和行为抑制是心境及焦虑障碍的危险因素，并且与SAD存在强相关性。一项回顾性研究显示，个体的腼腆程度在婴幼儿期大幅升高，在童年期趋于稳定。童年期的害羞程度，而非婴幼儿期，可预测青少年期焦虑、抑郁及较差的社会功能。

　　然而在现实生活中，腼腆的人社会功能往往并无显著损害，甚至高于平均水平;相比于其他人，对生活的满意度也并无显著差异。

个案：她在社交场合总站在后边 M女士，35岁，已婚，全职会计。她认为自己一直是一个“安静而含蓄”的人，诉青少年期有为数不多的一些朋友，“有时”（sometimes）会参与团体活动，但基本都是作为跟班，而非带头组织者。 M女士有两三个密友，每个月社交几次，但大部分业余时间都是与丈夫和两个孩子共同度过。与生人见面或在社交场合面对几个人说话时，M女士常站在后边，也不怎么说话，尤其是在谈话开始时。她有时会担心其他人可能不喜欢她，但即便这样，她仍在试图融入谈话之中。 M女士的工作表现很好。她尝试让自己沉浸在工作中，但仍免不了与同事沟通。尽管她在开会时更倾向于不说话，但如果需要，她也可以表达观点。M女士对自己社交生活的数量和质量表示满意，工作状态也挺好。

社交恐怖症（SAD）

　　DSM-5中，社交恐怖症个体对他人可能观察、研究或评价他们的社交场合有强烈的害怕;这些场合包括当众演讲、与陌生人会面、与他人一起进餐等。由于这些强烈的害怕，患者通常回避社交场所。基于焦虑的来源及内容，SAD可与其他焦虑障碍鉴别开来;同样是社交功能障碍，SAD表现与孤独症谱系障碍同样显著不同。

　　美国成人中有约7%存在社交恐怖症。首次症状出现的平均年龄是13岁，75%的个体首次出现症状的年龄在8-15岁之间。至少30%的SAD患者共病心境或焦虑障碍;另外，SAD也常共病回避型人格障碍，甚至有人认为，SAD和回避型人格障碍是同一种疾病。

　　DSM-5中，当患者存在以下症状时，可诊断为社交恐怖症：

　　▲对一种或更多种社交场所的极度害怕或焦虑，因为在这些情境中，他人可能观察、研究或评价个体。

　　▲害怕他们的行动会被他人羞辱或拒绝，或表现出焦虑症状(如出汗或发抖)。

　　▲社交场所几乎总是导致害怕或焦虑。

　　▲回避社交场所，或忍受着强烈的害怕或焦虑。

　　▲害怕或焦虑超过了社交场所所带来的实际危险。

　　另外，害怕、焦虑或回避通常必须持续至少6个月才能诊断。这些症状并非躯体疾病或酒药所致，且已经对患者造成了严重的痛苦，损害社会、职业或其他重要方面的功能。

个案：一让他讲话就逃课 J先生，50岁，单身，诉与他人互动或在他人面前讲话时感到显著的焦虑，害怕自己说出一些“很傻”的话让自己难堪。J先生称，这一情况从儿童期已经存在，自己在班里从不举手，被要求讲话时常常逃课，只有一个朋友。 由于不敢在班里讲话，J先生在高中毕业后没有上大学，毕业后在快餐店从事过很多工作，但目前赋闲在家。 尽管J先生认为自己是个努力的员工，但在先前的工作中，他总是很难与顾客和上司沟通。他很想再就业，但对于申请和面试工作感到高度焦虑。 J先生从未结婚，只相过几次亲。有时候他还是想深入发展关系，但又害怕被拒绝。直到现在，他还是只有一个朋友，每个月沟通一次。

量的不同，还是质的不同？

　　究竟是腼腆到了一定程度就可以诊断SAD，还是说，腼腆和SAD是两种完全不同的状况?

谱系假说

　　腼腆和SAD有很多共同特征，如自主神经唤起、社交能力受损(如目光厌恶、难以启动和维持谈话等)、回避社交情境、害怕负面评价等。另外，腼腆和SAD均具有高度的遗传倾向：若母亲存在上述情况，孩子出现类似情况的风险显著升高。

　　然而，一个问题在于：如果SAD真的是腼腆的极端形式，那么所有(或几乎所有)的SAD患者均应属于腼腆的类型。事实上，只有不到一半的患者报告称，自己在童年期是一个腼腆的孩子;考虑到腼腆是一种相对稳定的气质类型，此现象令人生疑。另外，美国只有很少一部分人(12%)自认为害羞的个体症状符合社交焦虑障碍的诊断标准。在现实生活中，一些典型社交恐怖症的个体也并不总是比腼腆的人更腼腆。这意味着腼腆和SAD的关系可能并不简单。

性质不同

　　尽管存在一些相似之处，但腼腆与SAD也具有很多差异。例如，相比于腼腆：

　　▲SAD共病其他精神障碍的比例更高。

　　▲回避及功能损害的程度更重。

　　▲生活质量更差。

　　既往有研究对SAD、腼腆但无SAD及非腼腆个体进行了比较。结果显示，腼腆但无SAD的个体在表现上更接近于非腼腆个体，而非SAD患者，尤其是在功能损害、物质使用及其他行为问题上。

　　目前认为，腼腆与SAD既存在量的不同，也存在质的不同;换言之，腼腆到一定程度时的表现与SAD存在重叠之处，但两者并不相同。

鉴别和评估

　　腼腆与SAD的临床表现较为类似，鉴别主要基于焦虑的严重度及功能损害。若个体同时存在严重的焦虑及严重的功能损害，提示其社交焦虑很可能到了疾病的程度，而并非正常的腼腆。

　　另外，临床判断须结合个体所处的情境：一个人突然被要求面对一大群人发表讲话，而此人平时很少这么做，出现焦虑及痛苦并不能视为病态。另外，对于不同发育阶段的个体而言：

　　▲对于儿童而言，若腼腆程度的升高与分离焦虑在同一阶段出现，可被视为正常。

　　▲对于青少年而言，青少年早期(此时社会关系开始比之前重要)及转学期间若出现腼腆程度的升高，可被视为正常。

　　▲对于成年人而言，重大生活事件(如丧偶后的相亲等)若出现腼腆程度的升高，可被视为正常。

　　评估工具

　　一些评估工具有助于鉴别正常的腼腆及SAD，包括自评及他评量表。

　　Liebowitz社交焦虑量表可评估一系列社交互动及表演情境下恐惧及回避的程度。然而，该量表最初主要用于医师他评，临床实践中可能过于繁冗。另外，该量表并未提供具有临床意义的显著焦虑的界值得分。

　　临床实用社交焦虑障碍转归量表(CUSADOS)及简版社交恐怖问卷(Mini-SPIN)为简洁的自评量表，并提供了评估所需的界值。CUSADOS得分16时，SAD诊断的准确率为73%。

　　然而，使用量表评估的一个局限性在于症状范围较窄，不能涵盖个体的表现;具有针对性的问诊仍是较为理想的手段。针对腼腆和SAD，临床中可考虑使用的问题包括：

　　▲这种焦虑影响到你开始和维持友谊的能力了吗?怎么影响的?

　　▲这种焦虑如何影响到你工作和上学的?

　　▲这种焦虑影响到你谈恋爱/你的婚姻生活了吗?

　　▲你对你的社交生活是否满意?能打几分?

　　▲你是否因为这种焦虑而无法坚持或申请工作?

　　▲你对这种焦虑是否感到痛苦?能打几分?

　　▲如果你没有这种焦虑，生活会变成什么样?

　　▲这种焦虑影响到你的成绩了吗?

　　▲这种焦虑阻碍到你成为理想中的员工了吗?

　　▲这种焦虑是否影响到你理想中与家人的关系?

　　▲这种焦虑如何影响到你的父母角色?

　　……

治疗

　　不必要的诊断可引发不必要的治疗，如抗抑郁药或苯二氮䓬，进而引发一系列副作用。

　　正常范围内的腼腆无需治疗，这些人通常也不想治疗。然而，他们中可能有一些人希望改善社交能力。自助或简短心理治疗(如认知行为治疗[CBT])可作为第一步，同时应该也是最后一步。

　　针对SAD，CBT为推荐一线治疗，尤其是轻中度患者。若病情严重(如共病)或对CBT治疗应答不佳，则可考虑联合药物治疗，但长期目标仍是停用药物。有研究显示，CBT维持治疗+停药有助于预防复发。一些研究发现如下：

　　▲若干项研究提示，单用CBT治疗SAD具有良好的短期及长期疗效。

　　▲药物治疗SAD在短期内有效，但长期疗效不及CBT。

　　▲短期内，CBT+药物治疗SAD的疗效显著优于单用CBT或药物。

　　▲长期内，单用CBT的疗效优于CBT+药物。

　　除CBT外，人际疗法(IPT)、接纳与承诺疗法(ACT)及短期的精神动力学治疗均对SAD有效。

　　药物治疗方面，推荐使用帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、文拉法辛等，其中帕罗西汀、舍曲林及文拉法辛均具有FDA批准的SAD适应证。苯二氮䓬(如氯硝西泮及阿普唑仑)并未被NICE指南推荐用于SAD的常规治疗。此外，该指南还推荐，若患者在3个月内产生治疗应答，应维持治疗6个月。

结语

　　腼腆和SAD既有量的差异，也有质的不同。焦虑及功能损害仍是鉴别两者的主要因素，而准确的诊断有助于改善患者的转归及避免不必要的治疗。

参考资料

　　1.Whendoesbenignshynessbecomesocialanxiety,atreatabledisorder?CurrentPsychiatry.2013November;12(11):21-23,35-38

　　2.夏雅俐，张道龙译.理解DSM-5®精神障碍.北京大学出版社.2016

　　3.AmericanPsychiatricAssociation.Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders:DSM-5™(5thed.).2013