一、老年高血压的发病机制及临床特点

　　 1.老年高血压的发病机制有以下特点

　　：(1)大动脉顺应性减低;(2)总外周血管阻力升高;(3)肾脏排钠能力减退;(4)肾血管阻力增大，局部RAS激活;(5)交感神经系统α受体功能亢进;(6)压力感受器缓冲血压能力减退与失衡。

　　 2.老年高血压的临床特点包括

　　：(1)大多数表现为单纯收缩期高血压;(2)伴随疾病多(长期卧床、肿瘤、认知障碍)、靶器官损伤严重、心脑血管并发症多而且严重;(3)血压波动明显，昼夜节律消失(夜间非杓型);(4)假性高血压发生率高;(5)顽固性高血压多，治疗难度大。

　　 二、研究回顾：老年高血压患者降压是否获益？

　　 近年来，人们进行了很多降压目标值相关的研究探索：

　　INVEST研究发现：收缩压<120mmHg及舒张压<60mmHg不能为70岁以上患者带来获益，反而增加其风险，即血压水平与事件风险之间的J型曲线。对于合并188bet在线平台网址 的患者，很多RCT显示强化降压并无更多获益，也可能有J曲线。

　　对3项非188bet在线平台网址 慢性肾脏病(CKD)患者临床试验(n=2272)分析发现，较低的血压目标值(120-130/75-80mmHg)未能给CKD患者带来更多获益。

　　 高龄老年高血压患者是否需要进行积极的抗高血压治疗？

　　STOP-Hypertension研究显示，老年人(70岁～84岁)降压治疗可获益，但其中80岁以上的老年人所占的比例很小，不能为高龄老年患者的降压治疗提供充分的证据。

　　INDANA荟萃分析显示，为80岁以上患者实施降压治疗可以显著降低心血管事件发生率，但其总死亡率却有所增加。

　　HYVET研究是第一个针对80岁及以上老龄老年人的国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究;纳入了3845例年龄≥80岁、收缩压160-199mmHg/舒张压<110mmHg且签署知情同意书的患者;主要终点为所有卒中(致死和非致死性);随机分为药物治疗组和安慰剂对照组。结果显示，高龄老人降压后，卒中等心血管风险降低1/3，且总死亡率显著降低(1/5)。HYVET研究的受试者为坐位收缩压160-199mmHg和/或舒张压90-109mmHg的患者，且健康状况比较好，除外了6个月以内发生卒中、痴呆或因健康状况较差而需专人护理的患者。对于收缩压140-160mmHg、或ISH合并舒张压过低(<70mmHg)以及健康状况较差的高龄患者实施降压治疗时，由于缺乏临床循证医学证据仍需谨慎，以防过度降压出现严重不良反应和后果。HYVET研究的降压治疗目标值为150/80mmHg。

　　 三、指南演变：老年患者降压目标值的变更

　　2009ESH指南显示，老年患者血压降至150mmHg有明显获益，但无明确临床证据支持老年降压目标值<140mmHg。

　　2010中国高血压防治指南指出，高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度的降低心血管并发症与死亡风险，推荐老年患者降压目标值为<150/90mmHg，如能耐受可降至<140/90mmHg，≥80岁的老老年患者目标值<150/90mmHg，但未明确降至140/90mmHg以下是否有更大获益。

　　2011版老年高血压诊断与治疗专家共识中，老年患者降压目标值为<150/90mmHg，如能耐受可降至<140/90mmHg，同时强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义;合并其他疾病(冠心病、188bet在线平台网址 、肾脏疾病、卒中)的老年高血压患者降压目标值尚不明确，建议进行个体化治疗、并强调分级达标——<80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者降至<130/80mmHg;≥80岁的高龄患者降至<140/90mmHg。

　　2013年以来各国高血压防治组织出台了很多指南文件：

　　ESH/ESC指南推荐的整体降压目标为140/90mmHg，收缩压高于160mmHg的老年患者血压应降至140-150mmHg，≥80岁且身体状况良好者也可降至该水平。

　　美国两个心脏协会联合慢病协会颁布的指南推荐一般目标值为140/90mmHg，较低的血压目标值对老年人及合并靶器官损伤患者可能更佳。

　　2014年JNC8指南推荐，≥60岁患者收缩压≥150mmHg或舒张压≥90mmHg时应启动药物治疗，目标值为<150/90mmHg;若药物治疗后<140mmHg且耐受性良好、对健康和生活质量无不良事件发生，治疗无需调整。JNC8将病情复杂患者的处置空间留给医生，对高血压合并冠心病或心力衰竭治疗无特别推荐，主要不是降压，而是处理基础病，医生根据患者个体情况处理;选择降压药物时需以改善心力衰竭预后作为重要考虑因素。

　　2015年美国高血压合并冠心病治疗指南推荐：≥60岁患者降压目标值为<150/90mmHg;合并冠心病、ACS及心衰患者降至<140/90mmHg;冠状动脉疾病、心梗后、卒中/TIA及合并外周血管病有可能从130/80mmHg获益，但证据不充分;冠心病、188bet在线平台网址 患者收缩压很高而舒张压低于60mmHg时，降压速度不宜过快，以确保患者降压获益的同时不出现不良症状。

　　通过上述回顾，我们发现不同指南均推荐一般降压目标值<140/90mmHg，但老年高血压患者的降压目标在值一直存在争议，近年来趋向于<150/90mmHg。

　　老年人放宽降压目标值的获益和风险如何?2015年ISH发布的新研究纳入了1706例60岁以上患者(平均年龄72岁)，受试者无188bet在线平台网址 、卒中或肾病，在校正年龄、性别、种族和使用降压药后，收缩压在140-149mmHg之间者的卒中风险比血压低于140mmHg者升高了70%。中国老年高血压患者的不良预后主要是指卒中，放宽降压目标值将进一步增加老年患者的卒中风险。

　　 小结

　　王洪巨教授总结道，一般人群的降压目标值<140/90mmHg，而老年人的降压目标值仍需要更多随机对照临床试验的验证。对于<80岁者，血压降至<140/90mmHg;≥80岁者，血压降至150/90mmHg;DBP尽量不低于60mmHg;并根据伴随疾病(188bet在线平台网址 、卒中，慢性肾脏病等)和患者状况，使目标值更加个体化。

　　总体来说，老年高血压患者的降压策略和目标值应个体化，多数老年患者需优化联合治疗;初始降压药首选CCB类药物;应重视家庭血压及动态血压监测，同时要监测立位血压，避免低血压;降压逐步达标。