近年来，临床研究证实，应用保留肾单位肾脏部分切除术(nephron—sparingsurgery，NSS)治疗T1a期肾癌与根治性肾切除术的疗效相近，并且能有效保护肾功能.因此其作为T。.期肾癌和小于100px的肾良性肿瘤的推荐治疗方法。本文将我院于2005年12月～2009年12月因肾脏肿瘤施行后腹腔镜肾部分切除术(LPN)的38例患者(LPN组)与同期施行开放性肾部分切除术(OPN)的46例患者(OPN组)临床资料进行对比，以评价两种手术方式的I临床效果。

        1资料与方法

        1.1临床资料

        收集患者84例，男49例，女35例，年龄35～72岁，平均52岁。病变均为单侧，其中左侧41例，右佣33例。主要临床表现为腰痛或腰部不适，无肉眼血尿等症状。患者人选标准：①全部患者术前均行B超、CT、IVU检查明确诊断;②影像学报告肿瘤直径≤4 cm。位置表浅，以外生为主，位于肾周t未见局部或远处转移;③IVU及同位素肾图均提示对侧肾功能正常。手术行后腹腔镜肾部分切除术(LPN)38例，开放性肾部分切除术(OPN)46例。术后所有患者均以电话联系及门诊追踪方式进行随访18个月。

        1.2治疗方法

        后腹腔镜手术：气管内插管全麻，完全健侧卧位，升高腰桥。于腋中线髂嵴上做一长约3.0 cm切口，切开皮肤及皮下组织，用长血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，示指伸入腹膜后间隙作钝性分离，将腹膜向腹侧推开。置球囊扩张器于腹膜后间隙。充气约900 ml，维持5分钟后排气拔除球囊扩张器。伸入示指在其引导下，于腋前线肋缘下、腋后线第12肋尖下分别作--d,切口，置人5 mm和12 mm Trocar。腋中线切口置入10 mm Trocar。用1-0丝线缝合密闭切口。腋中线Trocar置人30°腹腔镜，另两个Trocar置入操作器械。充CO2至压力12～15 mmHg。清理腹膜外脂肪后，超声刀于近腰大肌侧纵行切开Gerota筋膜.沿肾实质表面使用钝锐性结合的方法分离肾脂肪囊与肾包膜之间的疏松间隙，所有粘连用超声刀锐性切割，充分显露肿瘤和周围肾实质(图1①)。沿腰大肌表面患肾背侧锐性分离肾门脂肪组织，循肾动脉搏动处打开血管鞘，直角钳充分游离暴露肾动脉(图1⑦)，应用Bulldog血管夹阻断肾动脉并开始记时(图1⑦)。若术前怀疑为恶性肿瘤，于距瘤体边缘约lcm用超声刀完整切除肿瘤(图1④)}若术前考虑为良性肿瘤，则紧贴瘤体包膜进行剥离直至将其完整切除。肾脏创面可用电凝止血，并以脂肪组织或止血纱布填压，2--0可吸收线“8”字形缝合肾实质缺损处(图l⑤)。缝合肾脏缺损时，若缺损较多，可使用Hem—o-lok行减张缝合，即先在缝线尾处打结留置一个Hem-o-lok，然后在“8”字缝合第2针出针收紧后紧靠肾脏表面于缝线上夹一个Hem—c-lok，可避免打结时因张力过大缝线撕裂肾实质。如破坏集合系统.则用4—0可吸收缝线8字缝合集合系统l～2针。移去Bulldog血管夹。恢复肾脏血供并记录时间(图1⑥)。降低气腹压力至3～5 mmHg。确认肾脏创面无活动性出血。随后将切除的肿瘤标本装入自制的标本袋中，扩大腋中线切口取出标本。经腋中线髂嵴上Trocar留置腹膜后引流管1根，退出器械。关闭各穿刺点。开放性手术：均采用经腹膜外途径。作患侧腰部第12肋下斜切口，逐层切开皮肤、皮下组织、肌层、腰背筋膜，其余手术步骤与LPN手术相似。

        术后处理及随访：术后患者绝对卧床休息7天，并给予抗生素预防感染。术后2天拔除导尿管，待引流袋无明显引流物后，将腹膜后肾周引流管拔除，术后第3天复查肾功能。切除标本病理检查证实为恶性肿瘤者，术后给予1个疗程的免疫治疗(a-干扰素300万U，皮下注射，每天1次，共1周，之后剂量改为600万U，隔天皮下注射。直至3个月)。随访18个月，术后4周行肾脏CT扫描检查，以后每6个月行肾脏CT扫描检查1次，直至2年。

        1.3观察指标及统计方法

        比较两组患者的一般资料。包括年龄、性别、身体质量指效、ASA评分、患侧、肿瘤大小和术前血清肌酐(Scr)水平;比较两组患者的手术情况，包括手术时间、患肾热缺血时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后止痛药用量、术后住院天数、术后血清肌酐升高幅度及术后并发症发生率的差异。符合正态分布的计量资料表示为均数±标准差，组间比较用两样本t检验;偏态分布的计量资料表示为中位数(最小值～最大值)，组间比较用两独立样本比较的Wilcoxon秩和检验;计数资料组问比较用72检验，以P<0.05为差异有统计学意义，所有统计分析使用SPSSl3.0软件。

        2结果

        两组患者的年龄、性别、体质指数、ASA评分、患侧、肿瘤大小、术前血清肌酐(Scr)水平等差异均无统计学意义(P>0.05)，指标具有可比性(表1)。LPN手术组38例患者均在腹腔镜下完成操作，无中转开放手术者。OPN手术组手术亦顺利。LPN手术组在术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后止痛药用量、术后住院天数方面及术后并发症发生率均优于OPN手术组(P<0.05)，而前者的患肾热缺血时间明显长于后者(P<0.05)。两组患者的手术时间及术后血清肌酐升高幅度差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。在OPN手术组中，有3例出现切口感染，经积极换药，调整抗生素后伤口愈合良好，而LPN手术组中无一例感染，有1例患者术后出现皮下气肿，4天后自行消退。术后两组患者送检标本的手术切缘均为阴性，随访18个月均无一例复发。

        3讨论

        随着现代影像检查技术的广泛应用和健康意识的提升，越来越多的偶发肾脏肿瘤在常规体检中检出率增加，多为局限于4肾脏内，肿瘤最大径≤100px，部分为肾良性肿瘤。研究显示，对于肿瘤直径小于100px的肾癌(小肾癌)患者行保留肾单位手术和根治性肾切除手术的术后生存率、局部复发率、远处转移率均无明显差异，且采取保留肾单位的术式较根治术式有着低的发生肾衰的风险。因此肾部分切除术更适合应用于小肾癌的一线治疗。自1993年winfield等H3成功完成首例腹腔镜肾部分切除术(1aparoscopic partial nephrectomy，LPN)后，越来越多的中心开展此项手术，且较开放肾部分切除术(open partial nephrectomy，OPN)的优势逐渐显现。LPN的适应证有：①绝对适应证：指肾脏根治切除术将导致肾功能失代偿，如双侧肾癌、孤立肾肾癌、已经并发对侧肾功能较差或已无肾功能的肾癌;②相对适应证：对侧肾脏存在以下危及肾功能风险的疾患：遗传性肾细胞癌，可能引发肾癌的基因疾病、 、高血压、结石病或肾血管疾病;③选择适应证：肿瘤直径≤4 cm的肾癌或对侧肾功能良好而存在恶性潜质的不确定的囊肿。这与OPN的适应证基本相同。目前，绝大多数文献报道都把位置表浅，以外生为主，位于肾周和直径小于4 cm的肾脏肿瘤作为后腹腔镜保留肾单位手术的选择标准。

        本研究旨在比较后腹腔镜肾部分切除术和开放性肾部分切除术两种手术方式的临床效果。通过对临床资料回顾性研究显示，LPN手术组在术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后止痛药用量、术后住院天数及并发症发生率方面均优于OPN手术组(P<0.05)。这是由于后腹腔镜手术采用侧腹壁小切口及戳孔人路方式，避免了开放手术长约375px切口的打开与关闭，且术后没有腰部大切口常见的并发症如切口感染等。因腹腔镜增加了操作的针对性和准确性，入路更直接，需要分离组织少。故LPN手术创伤小，术中出血量少，术后疼痛轻微。此外，由于LPN对腹腔脏器干扰轻，术后胃肠功能功能恢复迅速，患者能早期恢复饮食，住院时间明显缩短。而传统开放性肾部分切除手术需行腰部较大切口，手术创伤大，术中出血量多，术后疼痛明显，并发症发生率相对较高，术后恢复慢，住院时问长。

        本研究显示，LPN手术组的患肾热缺血时间明显长于OPN手术组(P<0.05)，但两者的手术时问及术后血清肌酐升高幅度差异均无统计学意义(P>0.05)。LPN手术虽入路更直接，需要分离组织少，能迅速到达手术部位。同时，由于肾血管的排列方式，经后腹腔入路将首先游离肾动脉，寻找和控制肾动脉更为便捷，故可明显缩短手术时间。但由于在腹腔镜下实施肾实质止血及肾实质缺损缝合等操作有一定难度，需要花费比开放性肾部分切除术中完成相应操作更多的时间，故阻断患肾血供的时间即热缺血时间也相应延长，手术总时间与OPN手术组无显著性差异。尽量缩短热缺血时问，是减轻肾脏功能损害的重要前提。以往研究表明肾脏可以耐受最多长达30 min的热缺血而肾功能可以全部恢复，更长时问的热缺血会造成肾功能的不可逆性损害。但也有学者提出肾脏可耐受更长的热缺血时间，BHAYANI等。3对118例行LPN患者进行回顾性分析，将其分为无肾蒂阻断组、热缺血<30 min组和热缺血>30min组，并以术后6个月血清肌酐作为评价。肾功能的指标，得出热缺血时间<55 min不会显著影响患者长期肾功能。本研究中，尽管LPN手术组热缺血时问较OPN手术组长，但两组患肾热缺血时问均未超过55rain，故对肾功能影响不大，两组患者术后血清肌酐升高幅度无显著性差异，结果与BHAYANI等人的报道一致。有学者也报道了冷缺血状态下LPN的情况，Gill等应用阻断肾蒂后将冰屑经手术操作孔道置入肾周使肾皮质降温，Landman等报道经输尿管导管逆行灌注肾脏，从内部降低肾脏温度，Janetschek等经股动脉插管至肾动脉冰盐水灌注肾脏的同时行LPN，从而达到保护肾功能的目的。

        腹腔镜具有图像清晰、放大、且不受视角限制的优点，可从多角度、多方位进行仔细观察和辨别肿瘤的与正常肾组织的边界，肿瘤切除更加彻底，避免肿瘤组织残留及手术切缘阳性。本研究显示，术后两组患者送检标本的手术切缘均为阴性，随访18个月均无一例复发，提示两种术式疗效相当。

        综上所述，本文资料进一步证实，后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤疗效肯定，与传统的开放性。肾部分切除术相比，具有创伤小、恢复快、疗效与开放性手术相当等优点，是目前治疗。肾肿瘤较理想的手术方法，值得进一步推广。在丰富的开放手术经验、熟练掌握腹腔镜操作和缝合技术的前提下，选择合适的病例，完全可以安全实施后腹腔镜下肾部分切除术。

        作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科，海南医学院附属医院泌尿外科，邢增术

         华中合计大学同济医学院附属协和医院泌尿外科，肖亚军、赵军、邢毅飞

        海南医学院附属医院泌尿外科梁培育，梁培育