（本期病例提供：上海交通大学附属瑞金医院）

继今年1月16日推出“林奇（Lynch）综合征”病例讨论后，我们陆续收到很多医生读者的反馈。大家不约而同地表达了对这种“病例→问题→多方讨论→点评”形式的喜爱。自本期开始，借助 新推出的“圆桌”讨论平台，更多中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会委员在病例讨论过程中发表了自己的观点和见解，积极参与评论。点此进入圆桌与专家共同讨论吧！本期CSCO专栏呈现的是1例晚期胃癌伴幽门梗阻病例讨论。您的支持将是我们前进的重要动力。期待您的参与！

该病例是一例切除无望的晚期胃癌患者，有不止一项Ⅳ期因素，包括肝转移、腹腔转移等。对此患者，外科有可能进行干预的是幽门梗阻。但即便是行旁路这类简单手术，吻合口及切口愈合、术后恢复等均是严峻考验，可能会造成延误或使其失去内科治疗机会。若能通过支架治疗这样的无创方式解决梗阻肯定是首选，这也可为后续治疗奠定良好的基础。

该病例从CT上观察到病灶仅侵犯胃窦近幽门处，因此放置支架可解决梗阻。如果胃窦肿瘤已侵犯近端胃体或更远处，则放置支架疗效有限。对于这例已广泛转移者，即使出现内科无法解决的梗阻，也不建议首选手术，而是推荐全身治疗。

为解除这类梗阻有3种策略，即手术、支架和化疗。该患者虽原发灶浸润范围不算广泛，局限于胃窦幽门部，但腹腔、腹膜和网膜广泛转移，因此不适合手术。支架是否适合主要看原发灶是否范围过大（如向上累及近端胃体）及在支架支撑范围下是否还有梗阻。该患者不存在原发灶累及范围过大问题，重点在下游是否有肠梗阻。幸运的是虽腹腔弥漫播散，但尚未出现肠梗阻征象，因此可使用支架。【详细】

营养支持治疗是晚期胃癌合并幽门梗阻患者接受进一步治疗的基础，关键在于营养通路的建立。除了肠外营养支持以外，肠内营养支持更为重要。目前，常用的建立肠内营养通路的方法主要包括旁路手术、支架置入及营养管置入。其各有利弊，通常晚期胃癌伴幽门梗阻肠内营养通路建立应根据患者实情而定，不能一概而论。就此例患者，支架置入、营养管置入均可选择。

循证医学证据表明三药方案缓解率和生存优于传统两药方案（顺铂+氟尿嘧啶）。新一代两药方案如奥沙利铂或替吉奥为基础方案同样被证明优于传统两药方案，且缓解率和生存并不亚于三药方案。但是，需要指出的是，三药方案与新一代两药方案缺乏头对头Ⅲ期随机对照研究，Ⅱ期研究无显著差异。对弥漫扩散、长期营养不良者（未给出卡氏评分），突出症状可通过支架解决，没必要用三药方案。

一线两药方案因疗效、患者耐受佳而作为一线方案推荐，三药方案因不良反应发生率高，仅适用于身体状况十分良好者。

目前胃癌尚缺乏患者分类标准，但还是基于治疗目标和患者对治疗承受力来指导治疗。对切除无望、较大肿瘤负荷、有影响生活质量肿瘤症状而体能状况尚佳者，首选中度强度姑息化疗。三药客观有效率虽稍高，但3~4级不良反应率亦高使患者无法长期耐受，且考虑到多线化疗的可能，应首选两药。

腹腔灌注化疗在晚期胃癌姑息治疗中的价值不在于延长生存期，而在于控制腹水。但值得注意的是对腹膜、网膜弥漫转移，腹腔淋巴结广泛转移者，腹腔化疗很容易引起肠粘连梗阻，严重影响生活质量，不作为首选的初始治疗。

一线治疗不推荐腹腔灌注化疗。一方面可能增加全身化疗不良反应，另一方面也影响对疗效的判断。对于该患者，由于存在腹膜和网膜广泛转移，腹腔灌注也可能增加肠梗阻的风险，因此一线治疗初始不推荐腹腔灌注。

胃癌姑息化疗客观有效率约30%~40%，靠短期化疗迅速解除梗阻可能性较小，个人可能会考虑化疗前解除梗阻，也可有助提高对较强化疗耐受性。因患者腹水量不大，无相关症状，暂不会考虑静脉化疗联合腹腔化疗。我院通常将腹腔化疗用于腹水经全身治疗难以控制的复治或腹水生长迅速、耐受全身较强化疗能力较差的初治者。【详细】

对多数晚期胃癌患者，除肿瘤外的并发症和合并疾病等同样值得关注。须在全面评估基础上将这些问题按威胁生命的急迫程度排序，经多学科团队讨论，优先解决短期内可能危及生命或造成严重后果的问题。对手术切除无望，以改善生存和保证生活质量为目标的晚期胃肠肿瘤，梗阻、穿孔、出血、恶液质等并发症多为肿瘤相关下游事件，处置上应力求以最短时间、最小代价缓解局部问题，为后续抗肿瘤治疗创造条件，而并不应拘泥于局部根治或症状完全缓解。

所以，全身治疗也罢、局部控制也好，均应遵循“全面评估-锁定目标-制订方案”的思路为宜。

药物及给药方式

维持治疗的价值迟迟未能在胃癌中得到证明。且临床上发现单药氟尿嘧啶类药物维持治疗的控制期很短（从停止静脉联合化疗起计算）。维持治疗要求低毒、有效、方便，口服药方便。何为最适药物和方案并不清楚。【详细】

靶向or化疗？

ToGA、AVA TAR等研究中，患者在接受联合化疗6个周期后，接受单纯靶向药物维持治疗，或化疗单药联合靶向药物维持治疗。维持治疗可有效改善生活质量。但在目前无充分证据的前提下，临床实践中可根据患者具体情况分析。该例患者由于初始治疗后体力状况改善，因此推荐继续予化疗单药[5-氟尿嘧啶（5-FU）或氟尿嘧啶类药物]联合曲妥珠单抗维持治疗。

靶向or化疗？

维持治疗模式的价值在于减少累积性毒性反应且与持续联合化疗相比不会显著影响生存。单纯化疗时代的大型研究显示，联合一线化疗平均疗程数为4~6个周期，PFS期仅为4~6个月。大多患者一线治疗时间不长的主要原因是肿瘤进展而非不良反应不能耐受，即使是达PR者，其中PFS期能超过半年者也有限，因此对胃癌患者常规进行维持治疗价值有限，目前也没有研究证实其有效性。【详细】

判断是否能重新启用以往药物关键看停止联合化疗后PFS期是否＞3个月，而非从缓解开始的PFS期。对于前者，以往化疗药物再启用仍可能获得缓解。对于靶向药物是否可继续跨线使用，目前严重缺乏证据，不推荐。若PFS期足够长，考虑到靶向药物可能在其中起了极重要作用，并明显改变了肿瘤快速发展的生物学行为特征，同时与后续化疗药物有协同效应，可慎重考虑使用。【详细】

对于已经明确为HER2阳性者，目前尚无证据推荐在治疗进展后重新检测HER2。今年美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会（ASCOGI）报道了一项前瞻性研究结果：胃镜活检初次为HER2阴性者，随后再次胃镜活检仍有6%的HER2阳性率。因此接受曲妥珠单抗治疗者即使再次活检示HER2阴性，也无法证实为基因的改变，而可能仅仅是由于肿瘤的异质性。因此，再次活检检测HER2的意义有限。【详细】

胃癌HER2很特殊，其表达在抗HER2单抗治疗后的变化尚不清楚，但临床上存在部分患者不同标本如胃镜小标本与手术组织标本HER2表达结果不同的情况，因此个人认为对未手术治疗晚期胃癌，可考虑易穿刺转移部位如肝、腹膜后淋巴结、锁骨上淋巴结等的粗针组织活检，增加活检组织量，提高HER2过表达检出率。对于抗HER2单抗治疗后进展的患者，若其肿瘤出现对曲妥珠单抗反应的异质性，可以考虑新增病灶活检，但目的主要是为了了解HER2变化，对于后续治疗尚没有指导性。【详细】

晚期胃癌患者因总生存期和一线治疗的无进展生存期短、接受二线治疗者比例不高等原因，“维持治疗”、“全程管理”等理念以往并不被关注。近年来，在延长生存期的同时，如何更好保证患者生活质量等问题被日益重视。在胃癌靶向治疗中，不同药物作用靶点、潜在获益人群的选择、药物选择顺序、肿瘤异质性等因素均可能影响最终治疗结果。在目前证据有限情况下，如何合理有效使用现有药物成为焦点。“以科研和多学科策略”为指导，以“不同个体肿瘤的特异性基因组检测”为基础，以“实施基于分子背景的个体化诊断和治疗”为抓手，应是近期研究热点。就该病例，可讨论问题有以下几点。【详细】