8月23日下午，在2015中国家庭医生发展先锋论坛“家庭医生执业环境发展”模块中，中国社会科学院经济研究所副所长、中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏就家庭医生自由执业的实现路径进行了探讨，并指出过去十年公立医院粗放式发展的好时光已经过去，那么医疗服务格局会发生什么变化?医生群体又该如何应对?

        过去十年公立医院粗放式发展的好时光已经过去，医疗服务格局正在发生变化，全科医学发展的好时机即将到来。

        经济增速下降，公立医院的“黄金时代”或将过去

        个人认为未来十年，对于健康产业，包括我们现在关注的全科医学应是一个非常好的时机。

        过去十多年是政府办的公立医院，特别是大医院的“黄金时代”，2003-2013年政府办的医院业务收入的平均增速超过20%，有些医院甚至达到50%。这其中的原因很多来自于经济增长大势。城乡居民收入高速增长，每年农民收入增长可达9.6%~9.7%，城镇职工接近10%。医疗消费主要的人群为退休职工，而退休金每年有10%的增长速度。收入的增长带来医疗需求的增长。此外，医保的扩面以及补偿水平的提高也是带来医疗需求增加的一个重要推动力。城乡居民医保人均出资由2003年的20元增长到500元，城镇职工医保扩面由刚建立制度之初交费人群只有3000多万到现在2亿多，且扩面过程中纳入的主要是年轻人。医疗需求在急剧释放和膨胀，再加上医改以及体制的问题，大医院在扩张过程中得到政府的支持，兴建大楼、扩充病房、拥有更好的医生资源。全科医学基本没有发展起来，“守门人”的作用几乎没有，老百姓都跑到大医院就诊。

        然而目前，形势已发生了变化：居民收入增速放缓，城镇职工和退休职工收入增速放缓;财政收入增速放缓;医保筹资增速放缓，医保基金穿底压力越来越大。经济增速今年保证7%，压力较大。过去十年这种城乡居民收入大幅度增加，特别是退休职工每年10%的退休金增加已是不可能了。医保增速也在明显减缓，城镇正规就业者也就3亿人，再扩面也不可能。财政收入增速去年首次降到1992年以来的个位数，今年的状况不容乐观。

        我国这几年住院率极速上升，城乡居民平均住院率已超过14%，有些地区甚至达到25%，即当地4人中就有1人住院。按照这样的住院率，三甲医院还在膨胀，为了收回兴建大楼的投资，住院率自然不会低。这其实带来很大的危机。

        患者需求趋高和差异化

        医患冲突愈演愈烈，客观上有体制的原因。此外，我们医院的医生特别是三甲医院的医生很高比例拒绝承认医疗是个服务行业。作为家庭医生，要树立服务意识。

        患者越来越“挑剔挑剔””我们国人收入水平进入全面小康以后，人为消费趋高，开始“挑剔”。今年有一条新闻，中国游客跑到日本去买马桶盖，这条新闻其实传达一个信号，国人对产品和服务的品质要求越来越高。医疗服务也是如此，50年前女性生产只要求母子平安，而今天的年轻女性生孩子不仅仅要求安全，因为根本不用担心安全了，还需要隐私，甚至还有各种个性化、差异化需求。

        “聪明聪明””患者越来越多国人文化程度越来越高，加上信息的传递，很多患者现在不是一无所知者，有些患者还会抱着英文文献去找医生看病。在这种情况下，如果你再简单地告诉他，这个事情你不懂你听我的，那就会很麻烦。

        形势发生变化，医生多点执业不可阻挡

        政策层面上，体制内的医疗行业从业者想必对事业单位养老金制度改革感触会很深。

        事业单位养老金制度既和编制身份挂钩又和职称挂勾，这使得人员流动，以及收入分配方面的自主权、用人的自主权受到极大的制约。但是今年机关事业单位养老金制度的改革，政策设计上是要打破这一点，要与职称不挂钩，将来与编制身份也可以不挂钩。这个实际上对打破医生自由流动的壁垒将会是一个突破。

        此外，社会资本办医渐成气候、互联网医疗朝气蓬勃发展也为医生多点执业营造了环境，医生自由执业渐入佳境。

        医疗营收模式变革在即

        财政养医已无可能目前财政收入增速大大下滑，在财政收入增速下滑严重的时候，势必会对财政投入有所取舍，财政养医不太可能。

        “以药养医以药养医””渐行渐远公立医院特别是三甲医院收入依靠财政的不算多(除了北京、深圳比重较高)，药品利润占到医院收入很大一块，药品回扣、耗材回扣构成了医生的主要收入来源。然而，“以药养医”弊端颇多。

        医保控费“兵临城下兵临城下”医保增速目前在明显减缓，扩面也无可能。医保控费将会成为今后几年的重点。

        顺势而为，如何应对

        政府可以做什么

        对于老百姓来说医疗费用高涨是一个很大的压力，此外还有看病难、就医体验差也造成了极大的困扰。我认为政府可以从以下方面做起：修改《执业医师法》;废除区域卫生规划，放开医生自办诊所;鼓励公立医院(医疗机构)改制;开放网上处方药销售;网上诊疗(包括电子处方)合法化。

        医生需要怎么做

        看清大势，抛开官医思维，要执业自由而不是保障现在医学院毕业生很多想去三甲医院，认为三甲医院仍然能维持其比较高的收入、好的福利还有退休金，然而未来二三十年情况不一定如此。

        树立强烈的个人品牌意识，致力于建立个人声誉很多医生赚钱多，真的以为是自己水平高，其实这是个人价值加上单位价值的结果。有些医生有本事但不注重品牌，离开单位后就没品牌了，所以一定要注意树立自己的品牌。

        充分利用互联网平台，多渠道提高个人医技水平住院医生规范化培训是一个必要的但也是成本很高的医生学习方式，然而医生的在职教育实际上是终身的，学习的方式有好多种。充分利用互联网，在微信朋友圈上也可以和同行交流切磋病例。不管怎么讲，对于全科医生来说，尽管服务非常重要，但是技术仍然是第一位的。

        形成根植于内心的服务意识要树立服务意识，注重服务过程的提供。

        树立强烈的团队意识，各个层面团队作业学习和工作都要有团队意识，可能刚开始工作时只是助手的角色，要珍惜每一个学习的机会，沿着职业晋升的台阶一步一步往上走。

        建立平台思维，寻找各种合作共赢方平台思维不仅对于个人，也对于机构。我们传统上认为一个医疗机构就是一个社区中心或者一个医院，雇佣医生。换个思维，作为合作关系提供一个平台，当然这里面不仅仅是全科医生服务方面，还有管理平台，甚至培训等其他方面。在国外，医院和医生相当一部分其实不是雇佣关系，甚至社区、诊所也不是。再说寻找各种合作共赢方，比如说支付方，最初级的支付方是患者掏钱，略高一点希望医保掏钱，或者商保。当然支付方式肯定不仅仅这两者，医药公司给医生回扣是违法的，但转变下模式，将医药公司转化成一种支付方，我想其实是有可能的。所以支付方不仅仅是传统的，要看我们怎么去寻找合作方。

        购买医疗责任保险政府要支持医生树立购买医疗责任险的意识。(本版由易莉炜整理，朱恒鹏教授审阅)

        (讲者：中国社会科学院朱恒鹏)