8月22日下午，在2015中国家庭医生发展先锋论坛“家庭医生签约服务、能力建设和人力资源发展”模块中，杨燕绥教授就老龄社会家庭医生责任、医养结合的发展趋势、家庭医生的模式与体制、家庭医生补偿机制及监管系统的完善等方面进行了深入分析与分享，现整理呈现。

        家庭医生是医疗保障的基石

        当国家进入老龄社会而没有家庭医生，那么老年人看病是一家人的负担，这与没有养老金一样痛苦。所以，在一个国家进入老龄社会的时候必须把家庭医生发展的基础夯实。到真正进入老龄社会中期，家庭医生应该非常普及。我们国家已经接近老龄社会中期，但是家庭医生没有普及。也就是说，我们现在需要“两步并做一步走”。

        2008-2015年间，世界卫生组织要求各国须履行保障公民基本医疗的义务，即人人享有可及、合理、买得起的基本医疗服务，这也是国家卫生资源配置的三个维度和原则。

        可及性

        通俗地说，可及性就是居民走出家门，在一个合理的半径之内可以看到信任的医生。传统时代看医生叫seedoctor，是人走出家门去找医生;而现在的医疗服务叫healthservice，是通过信息系统把医疗服务送到患者身边。我国家庭医生服务目前实行自愿签约，而一旦签约，这种关系长期稳定下来将产生信任和相互信赖，不易发生纠纷。

        在小康社会，每2000名居民(600~700个家庭)应该有一名家庭医生。按照这个比例计算，中国需要约67万名家庭医生;一个家庭医生的工作团队还需要另外3名辅助人员，那么总共有268万个岗位，目前差距非常大。

        合理性：健康档案+首诊+专科+疑难病症综合治疗

        提高医疗服务的合理性，需要一个合理的路径：家庭医生是健康档案管理的“看门人”，也是进行首诊咨询和判断的医生;首诊医生遇到问题将由专科医生帮助解答并对疑难病症进行综合治疗。这一路径是从建立健康档案开始的。

        网络上批评“排队三小时，看病三分钟”的情况，的确，医生和患者见面三分钟很难相互信任，易发生医患纠纷;而如果有很好的健康档案，那么一个专家在3分钟之内真的可以解决患者的问题，因为他可以通过健康档案全面而客观地了解患者的总体情况，不必在有限的3分钟内从姓名、年龄等开始进行主观而易遗漏病情的问诊。

        买得起

        医疗成本的发生应遵循上述合理性路径，否则医疗成本上升就是难免且不科学的。近20年我国人均医疗费用增长率是GDP增长率的1.6倍，通俗地说，人们用于吃药的钱比吃饭的钱还多。因此，虽然GDP增长快，但民生质量和幸福指数不高，主要原因之一是没有夯实家庭医生制度。

        老龄社会养老金和家庭医生并重

        有著名的经济学家说过：农业时代能解决吃饭生存问题，工业化解决的是发展问题，老龄社会经济解决的是质量问题。医和养代表“银色经济”主流，也是中国现在经济转型重要的关键词，从学界到决策层，包括做“十三五”规划的一些关键部门现在直接提出“医养结合”的要求。

        低龄老人需要“以养带医”，他们需要健康咨询和慢病的干预，但他们更关注养老金，只需要在家庭医生社区，不需要到养老机构养老;而一旦进入高龄老人阶段，则需要“以医带养”，特别是相当多的高龄老人存在失能(包括痴呆症在内有超过4000万失能老人)情况，这时候养老金固然重要，但是更重要的是慢病管理、康复、护理、临终疏解等服务，所以一方面是养老机构空床率高达47.6%，另一方面是有困难的老人找不到能够照顾他们的床位。在“十三五”规划期间，养老床位不仅将在数量上有所增加，更要在质量上有改善。

        同时，老年人的病症经常是综合性的，这使人们更加关注这些服务中家庭医生的责任――个性化持续和综合的服务。

        家庭医生模式与体制

        关于“收支两条线”的问题，如果我们的体制把医生逼到满脑子想的都是我要不要开几个大处方完成医院的指标、拿到回扣，那么我们的原则就是天大的错误。所以必须回到基本医疗，而基本医疗应该是公益的、有限的服务。在公立医院之外，要做大量的社会企业，这些企业可以盈利，但是没有股东。

        因此，家庭医生未来的体制应该是这样：政府主导下的诊所、社区中心、家庭医生联盟、健康信息网络，以私人(高收入)和社会企业(面向大众)为主，公立为辅，一定要明确公立医院面向的特殊人群。

        当国家进入老龄社会时，我们要“补砖头”，也就是我们全科医生发展的外部环境必须具备;而到了深度老年社会，需要“补人头”，即补全科医生，服务必须上来。显然，第一阶段我们没有做，而现在已经接近第二个阶段，所以，“补砖头”、“补人头”得一起来，两步并做一步走。

        医养服务成本与投资体制

        无论医还是养，都是微利，在“双10”微利综合原则下来实现投资和盈利：收益率不超过10%，投资回报期不超过10年。

        医养服务成本有四个要素和五种模式(表)。

        家庭医生的补偿机制

        人头费：公卫费+计生费+保健费=签约时付

        人头费包括：①公卫费，如果你可以提供公共卫生服务，那么每人38元的公卫人头费是应该给家庭医生的;②计生费;③保健费，一些经济较好的地方开始对居民进行健康补贴，要求居民每年必须体检一次，做一些早期筛查等，这些钱将会打包给家庭医生。人头费应该用来完善基础设施(购买设备等)、建立好的团队(护士、中医师等)、做好保健工作。

        医保结算：项目结算(服务包)=预付+结算

        家庭医生提供的服务是综合性的服务，所以我们要做好服务包，尤其是一些慢病管理，如果在大医院，可能一天需要3000元，在社区医院可能300元就可以完成，而家庭病房80元就能解决问题。因此我们要把服务包做好，用质量和数据证明，花更少的钱可以得到同样的服务，花同样的钱可以增加服务，那么国家就会大力推荐这件事。

        个人付费：咨询+出诊+护理+陪诊等=即时付或商保付

        对于家庭医生提供的个性化服务，例如咨询、陪护等，应该由国家制定相关标准，明码标价，多劳多得。

        家庭医生从以上三个方面获得收入，只要努力，一定是社会上收入最稳定、取之有道而且收入令人佩服的一个人群。

        智能审核将创造转机：有数才有路

        医保面临私营医院甚至一些公立医院的骗保，如果到处都是私人诊所，社保真的很害怕。这个问题要靠信息技术来解决。无论哪里的医生，只要用医保的钱就必须审核，使我们的行为在国家临床知识库、医保政策。库、医药标准数据库的支持下处方，如果违规，信息技术系统是不能通过的。这些技术的开发和推进需要得到地方政府、医疗机构和医生的支持。如此我们可以在智能审核系统下工作，大家相互信任，“有数才有路”。

        (本版由扈妍整理，杨燕绥教授审阅)

        (讲者：清华大学医院管理研究院、清华大学医疗服务治理研究中心杨燕绥)