2015年6月，笔者赴美国内布拉斯加州，参加了由上海市中美全科医学培训交流中心和内布拉斯加州州立大学医学中心(UNMC)共同组织的全科师资培训课程。复旦大学上海医学院全科医学系主任、内布拉斯加州州立大学医学中心荣誉教授祝珠受邀前往，复旦大学上海医学院全科医学系潘志刚主任医师、寿涓主任医师，杨华、顾杰等青年骨干医师随行前往。UNMC始建于1881年，位于美国内布拉斯加州奥马哈市，是一所历史悠久的公立健康学术科学中心，其全科医学科综合实力在全美名列前茅。此次访问团通过实地考察、学习和访谈，了解了美国医学生的培养模式及全科医师在美国医疗卫生体制中扮演的重要角色，体验了临床模拟教学室，认识了多种新型的教学设备和方式，通过各种互动课程，掌握了如何在与患者的沟通中有效地利用语言和非语言技巧为其提供良好的就诊环境。祝珠教授作为特别嘉宾发表演讲，向美国师生介绍了以复旦大学附属中山医院为代表的中国全科医师的培养现状。

        美国全科住院医师的选拔及培养制度

        美国医师的培养，向来以其入学竞争之激烈，费用之高昂，培训之漫长、严苛以及学成后医师质量之高而著名。全科医师在获取医师执照前要经历“4+4+3”，总计至少11年的成长过程。

        与我国不同，美国学生进入医学院之前，需要先完成4年的本科学习。以往要求本科阶段的专业应以生物等与医学相关的课程为主，称为“pre-medschool”即医学预科，获得学位后再通过医学院入学考试(MCAT)的筛选进入医学院学习。现在对医学预科的专业限制已逐渐淡化，许多人文、甚至艺术类的毕业生也可以参加MACT考试，成为医学生。因为美国人的概念中，未来的医师不仅需要有良好的逻辑思维，而且人格魅力、情商等也是非常重要的素养。

        美国医师执照考试(USMLE)和中国也有很大的不同，USMLE共分3个阶段的考核。医学生通常在医学院的第2年完成各专业科目学习后，参加第一步(Step1)理论考试，理论考试的每个题目都以病例分析的形式给出，内容涵盖了生理、病理、社会医学、微生物等科目，是历时约7个小时的“马拉松”式考试;接下来是第二步(Step2)考试，分为临床知识和临床技术，前者仍是病例分析题，内容涵盖内、外、妇、儿等临床知识点，后者是与多名标准化患者接触的真人考试，学生要在指定的时间里了解每例患者的信息，通过问诊、体检等得出诊疗思路，由医学专家评分，而扮演患者的专业演员将就学生的谈吐、人文关怀等评分，判断其“有无作为医师的气质”，许多不善于沟通，不注意仪表的“学霸”往往无法通过该项考试。

        完成前两步考试后，学生必须凭借良好的考试成绩和临床实习表现争取到上级医师的推荐，联系医院进入住院医师规范化培训项目，开始艰苦而充实的住院医师生涯。住院医师规范化培训对内、外、妇、儿等学科的常用治疗技能都有很高要求，例如独立完成指定数量的接生、外科小手术等，此阶段里对学员的要求不只是见习或做助手，而是要求他们实打实地掌握临床技能。第三步(Step3)考试一般在住院医师规范化培训中完成，涉及临床具体的诊疗计划、对疑难病症的鉴别思路。顺利完成住院医师规范化培训的医师可以选择在医院就职或开设个人诊所，真正开始自己的行医之路。

        在美国，民间组织和个人经常对教学医院提供大额资助，对教学硬件的改善帮助很大。UNMC有专门用于教学的模拟教室，各种多媒体设备，例如摄影机、模拟人、内窥镜模拟器、谷歌立体眼镜辅助教学等，使抽象的理论变得生动。例如，笔者参加的此次培训中，学员模拟问诊的画面被录成视频。在问诊技巧理论课后，每个学员的视频被放在课堂上逐一分析，大家围绕所学的沟通要点，评价自己存在的问题。大家第一次看到录像中自己的表现，都会觉得不好意思，一些易被忽略的问题一览无余。“原来我偶尔会不自觉地抖腿，敏感的患者可能会觉得我不耐烦”、“问诊时把身体向患者稍倾斜，能让对方感到正在被聆听”、“果然，用开放性问题问诊，效果更好啊”，大家的评价不绝于耳。这种理论与实际紧密结合的教学方式，无疑充满了趣味和启发性。

        ■感悟

        国内的临床医学，以往一直是高考录取分数最高的专业之一，可谓“万里挑一”。但近年来，由于医学院扩招及部分院校报考人数不足等原因，出现了降分录取的现象，使生源质量受到一定影响。

        中国医学生的总体培养时间和美国相仿，但学生需要在高考时便决定报考医学院，否则行医机会渺茫。执业医师考试也包含了理论、病例分析和体检，考试时间集中，梯度体现不明显，每个部分考核的题量也较少。人文关怀及沟通技巧等虽然经常被强调，但并不作为主要考核内容，只要答案正确，基本不会决定性地影响考试结果。

        中国学生通常比较含蓄，教学活动中如果增加实践和互动，让学生大胆地尝试操作、分享观点、互相评价，往往能捕捉到学生知识上的盲点，获得事半功倍的效果。

        中国的全科医学发展至今只有短短的二十载，国家出台政策大力发展全科医学之前，基层医疗机构的医师往往是专科医师转岗或退休人员回聘。老百姓的传统印象便是“有病上大医院”，目前这种概念仍然强烈，导致了社区医院全科医师的职能施展受到很大限制。年青医师的培养上也难免出现“少了不合理，多了用不上”的矛盾。因此，对新一代全科医师的培养不仅要提高生源，更需有侧重地培训。笔者希望将来国家在政策上进一步强调分级就诊，完善基层医疗机构的设备，增加全科医师服务的权限和收入，实现人才培养的“严进严出，学以致用”，从工作内容和收入等方面充分体现全科医师的个人价值。