浅谈癌痛患者的社区管理
随着社会老龄化、环境改变、生活压力、诊断手段的提高等，恶性肿瘤的发病率也明显上升。全世界每年新发癌症患者1000余万例，死亡600万例以上，每天全世界至少有500万人遭受癌症疼痛(癌痛)折磨，而中国至少有100万癌痛患者。
按阶梯给药
按阶梯给药最重要的是区分患者疼痛的分级，我们根据患者的疼痛程度来给予相应阶梯的药物，如果患者就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药，无需从第一阶梯开始(图2)。
图2WHO的三阶梯止痛方法
第一阶梯药物以非阿片类止痛药为主这一类药是以阿司匹林为代表的非类固醇类抗炎药，这一类药物的特点是有“天花板效应”，就是超过一定剂量的时候，止痛效果不会随着药物剂量的增加而增加，但是不良反应会增加。这类药物不能两种联用，但是每一种药物的止痛效果可能不同。例如阿司匹林和扑热息痛都是第一阶梯药物，我们一般只选用一种而不会两种一起用，阿司匹林效果不好的，扑热息痛可能会有效果，反之亦然。
第二阶梯药物以弱阿片类药物或者其他治疗中度疼痛的药物为主弱阿片类药物的代表是可待因，治疗中度疼痛的药物主要有曲马多等。目前肿瘤科应用比较广泛的是曲马多缓释片，这一类药物跟阿司匹林一样有“天花板效应”。因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如果疼痛不能控制，不应再加量、换用或者联用同一阶梯的镇痛药物，而应选择更高阶梯的镇痛药物。
第三阶梯代表药物为吗啡此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。这里需要强调的是，哌替啶在癌痛治疗中是不提倡使用的，因为它的作用时间比较短，成瘾性比较强，长期使用还有神经毒性;因此，建议基层或非专科人员对于癌痛的患者尽量不要使用哌替啶。而吗啡血药浓度平稳，峰值低，不产生欣快感，临床不易产生成瘾性和药物依赖性。
个体化给药
药物剂量应当根据患者需要从小到大直至疼痛消失，而不是对剂量限制过严，从而导致用药不足。比如最常用的吗啡缓释片，使用的时候从最低剂量每次30mg开始，每12个小时给药1次，如果止痛效果不佳，可以根据患者的情况逐渐增加使用剂量，因为这一类药物没有“天花板效应”，可以一直加量到患者不感到疼痛，再按照这个剂量维持。
注意具体细节
对于使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。目的是使患者在获得最佳疗效的同时，把不良反应降到最低。
使用阿片类止痛药的患者最常见的不良反应有恶心、呕吐以及便秘。所以，对于刚开始使用阿片类止痛药的患者，可以同时使用甲氧氯普胺等止吐药治疗;而为防止便秘，在患者开始用止痛药时，就应调节饮食和使用缓泻药。
对于有神经受压、脊髓压迫和颅内压增高的癌症患者，使用止痛药物的同时，可给予皮质类固醇，镇痛效果会明显增加，最常用的药物是泼尼松和地塞米松。
而对于合并有明显抑郁和焦虑的患者，需要请相关专科会诊加用抗抑郁和抗焦虑药物。
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