病例概述

        患者女性，78岁，因“反复胸闷、气短，伴心慌15年”入院。患者4年前因“双下肢深静脉血栓、肺栓塞”行下腔静脉滤器置入;“慢性乙型病毒性肝炎”病史;20年前因“胆石症”行胆囊切除术。入院查体示，心率为80次/分，血压为120/60mmHg，呼吸19次/分。双肺呼吸音清，双肺叩诊呈清音，未闻及明显干湿性音。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1cm处，心界叩诊左下大，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脉搏短绌。右下肢轻度水肿。

        正在服用华法林1.80mg(1次/天)、美托洛尔12.5mg(1次/天)、螺内酯20mg(1次/天)、呋塞米20mg(1次/天)、单硝酸异山梨酯50mg(1次/天)、复方消化酶1粒(1次/天)。患者反复于各级医院就诊及治疗，平素服药治疗规律。入院各项检查结果无明显异常，不能全面解释患者症状，面谈中发现患者神志清楚，能够合作，但不太愿意过多交流;通过简易精神状态检查量表评估(MMSE)，患者MMSE评分为21分，属于轻度痴呆;老年抑郁量表(GDS)评估得分为14分，属于轻度抑郁。为进一步明确病情，请精神心理科会诊，以专业角度对患者进行评估，考虑存在睡眠障碍及轻度抑郁问题，建议给予的药物有氯硝西泮1mg(1次/晚)、氟哌噻吨美利曲辛1片(1次/天)、乌灵胶囊3粒(3次/天)。3个月后患者睡眠质量明显改善，胸闷、气短症状好转，白天精力恢复，抑郁状态改善。

        通过上述病例可以看出，对于初诊的老年患者，在询问病史的同时应注意对其言语、表情、动作等进行系统观察，通过积极交谈了解其是否存在心理异常的表现，若有异常，须选择相应的筛查工具，进行初步精神心理评估。老年人最常出现的精神心理障碍主要包括认知功能障碍(痴呆等)、情绪障碍(抑郁、焦虑等)。

        认知功能评估

        老年人认知功能绝大程度上受年龄影响，与年龄相关的认知功能下降一般进展缓慢，不影响老年人日常生活能力，但对老年痴呆患者，认知功能下降会使患者逐渐丧失日常生活能力。痴呆作为认知障碍的终末阶段，尚无有效的治疗措施，早期诊断对延缓疾病进展极其重要。认知功能评估是早期发现和诊断痴呆的重要手段之一，除早期发现痴呆，正规全面的认知评估也有助于痴呆的诊断和鉴别。可逆性痴呆(抑郁、躁狂)与不可逆性痴呆(阿尔茨海默病、血管性痴呆、皮层下痴呆)的早期鉴别对于治疗和预后有重要的意义。

        简明认知评估量表(MiniCog)是由画钟试验和3个回忆条目组合而成。画钟试验通常是先画好一个圆盘表示表盘，再让受试者在表盘上填上所有数字，最后受试者标出一个具体的时点，该试验可用于鉴别轻度痴呆和正常老年人，但对非常轻的认知功能障碍的诊断敏感性较差。MiniCog用于弥补画钟试验在筛查认知障碍时敏感性和预测稳定性的不足，主要用于区别痴呆和非痴呆人群。研究表明MiniCog诊断痴呆的神经心理学有效性媲美于MMSE，不会受教育和语言的影响，适合用于门诊初诊使用及对老年人筛查。

        MMSE与蒙特利尔认知评估量表(MoCA)是临床常用认知功能筛查量表，MMSE是目前全球最广泛使用的简明认知功能量表，用于对认知领域涵盖的定向、记忆、语言、计算、视空间、执行功能的检查，总分30分，操作简单，通常在10分钟内可以完成。但受试者文化程度影响结果，且对轻度认知功能障碍者敏感性不足，难以鉴别轻度认知功能障碍与正常老年人。MoCA更加强调执行功能与延迟回忆的评估，目前主要应用于轻度认知功能损害的临床筛查，并可辅助鉴别不同类型的认知损害。MMSE有较高的特异性，临床筛查可先应用MMSE进行初筛，对MMSE评分正常的老年人可进一步采用MoCA量表筛查。

        情绪和情感评估

        老年人情绪变化无常，在感情上容易被人同化，不易控制自己的情感，情绪和情感评估是老年精神心理评估的重要组成部分。有研究显示，社区老年人群中抑郁症的患病率约为10%~32%，有躯体疾病的老年人的抑郁症患病率高达50%。

        老年人抑郁症表现或不典型，可能被认知损害、帕金森病等其他疾病所掩盖，对老年人抑郁症的诊断造成一定难度。评定抑郁障碍的量表很多，主要包括Zung抑郁自评量表(SDS)、抑郁状态问卷(DSI)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、GDS和Beck抑郁量表(BDI)等。其中，HAMD可用来评估老年抑郁的严重程度，也可较敏感地提示抑郁变化的情况。

        GDS可用来进行老年抑郁的筛查，该量表原来为30题自填量表，患者只需要回答“是”或“否”，若将阈值定为11分，则该量表的敏感性为84%，特异性达95%;若分界值提高为14分，则敏感性为80%，特异性为100%，故该量表相当可靠。此后又有15题、10题与4题的精简版。

        GDS涵盖老年人抑郁的特征，检查老年抑郁患者躯体症状敏感性更高，且易于操作。