病例概述

        患者男性，80岁，因“摔倒后左髋部疼痛5个月，加重1个月”入院。

        患者于2014年12月17日被摩托车蹭倒在地后意识丧失，醒后不能回忆当时情况，无大小便失禁，无抽搐，无口吐白沫，于外院就诊，诊断为“左侧耻骨上下支骨折”，予以保守治疗。治疗后患者逐步恢复，可自己行走，但持续有左髋部疼痛。1个月前患者逐渐出现腰部疼痛、双下肢无力，行走时左侧髋部、双足底、双膝关节疼痛，需要借助助步器行走，并逐渐出现行走不稳，行走距离缩短。

        既往有帕金森病史6年，目前服用多巴丝肼片0.25g，3次/天;盐酸普拉克索片0.25mg，3次/天。否认高血压、188bet在线平台网址 、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)病史。

        与1个月前相比，由于多处疼痛，患者行走能力急剧下降，由生活基本可以自理变为需要家人或陪护人员一刻不离的照料，生活质量明显下降。同时，对外界的依赖严重影响患者自尊心，入院后较为焦虑，急迫希望可以恢复到外伤前的生活自理状态。

        一般医学评估

        一般医学评估主要是对日常医疗活动中采集到的信息进行评估，常用的采集信息的手段包括病史采集、体格检查、辅助检查等。对于老年患者而言，尤其应注意对其心血管系统、呼吸系统、中枢神经系统、内分泌系统进行信息采集和评估。

        前述病例中的患者入院时血压159/73mmHg，右眼视力下降，肺部未闻及音，心率60~70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝、脾、肾触诊未见异常。夜尿频，夜休差。实验室检查示肝肾功能、血脂水平大致正常，血钙水平正常，同型半胱氨酸水平偏高。入院时血压增高，因患者否认高血压病史，考虑是入院时劳累或情绪紧张、焦虑，引起血压变化，住院期间监测血压，明确是否存在高血压。根据患者年龄及症状表现，考虑全身疼痛主要由骨质疏松所致，完善骨密度测试、腰椎及膝关节CT检查，明确腰部疼痛主要由于第3、4、5腰椎椎体压缩性骨折引起，车祸后造成的耻骨上下支骨折愈合尚可，未见错位，双膝关节为退行性骨关节病。夜尿频考虑前列腺增生，完善前列腺超声确诊为前列腺增生。

        对于各系统及脏器的评估，老年患者与年轻患者的区别在于须了解生理性老化与病理性改变的区别。例如，老年患者因脑组织萎缩、神经细胞数目减少，脑组织萎缩在CT上表现为脑皮质变薄，脑裂增宽、变深，磁共振成像常可见脱髓鞘和腔隙性梗死。此外，由于40岁以后肾功能进行性下降，老年人肾血流量、肾小球过滤率及肾小管重吸收与分泌功能、尿液浓缩稀释与酸化功能均呈下降趋势，但并非所有个体肾功能均随年龄增长而下降。故当老年患者出现肾功能减退时，应区分生理性下降还是188bet在线平台网址 、高血压等慢性病导致的靶器官损害。

        前述病例中的患者有帕金森病史，但未见影像学及病历资料。入院后完善头颅CT，提示多发腔隙性梗死，脑白质脱髓鞘、脑萎缩。对该患者而言，头颅CT中脱髓鞘及多发腔隙性梗死可视为正常生理变化，不需要予以干预。

        躯体功能评估

        老年综合生理性评估的另一方面是躯体功能评估。由于传统概念认为跌倒、失禁等是伴随老龄化出现的衰老的表现，一般不作为可能存在的问题汇报给医生，因此对这类老年问题没有足够重视。

        有学者将不能进行独立诊断的疾病通常归纳于为老年综合征，但这个概念并没有被很好地定义，只是对发生在老年人群的一组症状的粗略描述。不同文献提及的老年综合征不尽相同，归纳起来包括跌倒、睡眠障碍、失禁、进食问题、意识模糊、谵妄、抑郁、痴呆、疼痛、压疮、功能衰退、营养不良、虚弱、多重用药等。临床中考虑全部纳入进行统一评估会增加很多的临床工作，在具体操作中可根据流行病学特点，优先评估更为常见的问题，例如跌倒、营养障碍、压疮、吞咽障碍等。

        跌倒各类有关跌倒的评估中一半以上与老年跌倒相关，有针对单独站立、坐立、平衡、步态、活动功能等的量表，也有关于害怕跌倒的相关心理评估量表以及相关的体能评估量表。国内关于老年人跌倒的评估量表大多根据国外成熟的评估工具修订制成。评估后进行有针对性的干预是预防跌倒的主要方法。研究表明，身体锻炼、医疗干预、受训的志愿者服务、专业治疗师指导下的家庭设施改进是预防跌倒的有效措施。

        由于国内临床工作相对繁重，针对住院老年患者的跌倒初筛要求简便有效。笔者使用的跌倒风险评估包含9个项目，每个项目按1~3分计分，总分14分，得分越高表明发生跌倒的风险越高。前述病例中的患者跌倒评分为9分，为跌倒高危，一方面建议在症状改善前仍需要家人或护理人员陪同，另一方面着重解决可能增加跌倒风险的因素，例如住院期间血压监测表明患者入院后血压均低于140/90mmHg，多数波动在90~100/60~70mmHg，行卧立位血压检查排除体位性低血压和体位性高血压。由于视力下降可能增加跌风险，请眼科会诊明确视力下降原因，寻找解决方法;在营养科指导下改善患者体能;在神经内科指导下调整帕金森病药物剂量，减少药物对活动的影响。

        吞咽30ml饮水试验是目前公认的经典床旁吞咽功能检查方法，即洼田饮水试验。此方法的局限性在于只适用于神志清楚、可以配合的患者。反复唾液吞咽试验临床操作较洼田饮水试验更为简单，检查者将手指放在被检查者喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30秒内患者吞咽的次数和幅度，该方法可作为吞咽障碍的初筛试验。此外，吞咽障碍7级评价法，1级为唾液误咽、2级为食物误咽、3级为水误咽、4级为机会误咽、5级为188体育平台论坛 问题、6级为轻度障碍、7级为正常范围，把吞咽障碍的症状和相对应的治疗措施结合起来，且不需要复杂的检查手段，具有更好的临床指导价值。

        一般患者入院或转入24小时内，笔者科室使用洼田饮水试验评估患者的吞咽功能，当结果异常时，使用误吸高危因素评估记录量表(包含年龄、疾病、吞咽功能、意识功能、是否有留置胃管或气管切开、生活是否能自理以及进食体位等8项风险评估项目)，总分9分，得分越高，误吸风险越大，须进行进一步评估。

        压疮最常用的评估量表是Braden量表、Norton量表和Wa⁃terlow量表。美国压疮预防指南推荐应用前2种，尤其是Braden量表被认为是理想的压疮危险因素评估量表。压疮评估的目的是采取有效干预措施，减少发生。常规对无行动能力、长期卧床、病情危重或活动量少的老年患者进行评估。鉴于排泄与压疮密切相关，增加排泄控制评估。

        病例讨论

        总结前述病例中患者的主要症状，并逐一进行干预。

        首先，影响患者行走能力的主要为腰部压缩性骨折所致的疼痛、双膝骨关节退行性变及全身骨质疏松，在骨科协助下，药物上给予了钙剂、骨化三醇及鲑鱼降钙素，同时给予腰背支具固定，缓解疼痛，避免压缩性骨折进一步加重。双膝骨关节病除了应用药物可能有所帮助外，短期内仍建议患者使用辅助工具行走，逐步进行功能锻炼。经过适应支具及10天的治疗，患者自觉疼痛明显减轻，心情好转，行走能力也较由入院时只能稍做站立及前进2~3步增强为可在病房内完成洗漱、如厕、进食等日常生活行为。

        其次，患者由于前列腺增生所致的夜尿频，严重影响老年患者原本脆弱的夜间睡眠质量，考虑目前尚不需要手术，暂时用药物治疗，给予非那雄胺+坦索罗辛联合治疗后，患者夜尿次数由每晚7~8次减少至3~4次。

        再次，患者右眼视力下降经眼科会诊后诊断为白内障，建议患者待全身症状好转后行手术治疗。

        此外，随访中发现该患者虽然进食没有障碍，但由于咀嚼功能欠佳，进食以稀饭为主，饮食结构单一，营养物质摄入不足，形体消瘦、整体虚弱。因此，请营养科医生协助制定优质饮食食谱，希望改善患者营养摄入状况，改善虚弱的体质。