摘要：2010年，智能障碍国际权威机构——美国智能及发展障碍协会（AAIDD）在《智能障碍定义、分类和支持系统》中对以往智能障碍概念进行了修订，这一定义目标旨在探究运用多元策略帮助智障人过上常态生活，而社区、家庭康复正是实现这一目标的最佳途径。应用行为分析（Applied Behavior Analysis，简称ABA）理论及相关技术在自然环境下的运用——关键性技能训练法（Pivotal Response Treatments ,简称PRT）在美国、加拿大等国家的社区、家庭康复中取得了良好效果，近年来国内部分地区也有成功实践案例。我国目前鲜有这方面系统的研究及实践，本文重点介绍新的智能障碍概念之下，ABA理论及PRT技术发展及实践成果，供同行参考借鉴。

1 AAIDD对智能障碍概念的界定

智能障碍（intellectual disability, ID）是指同时在智力功能和适应行为有显著限制，表现在概念、社会和应用的适应技能这些方面上。这种障碍出现在18岁以前。需强调的是：1)智力不单是指书本上的学习、狭隘的学业技能或是应考的聪颖，相反的，智力指的是对环境更深更广的理解能力：理解、了解事情、知道做什么。2)适应行为隐含了一组能力，包括①以个人在日常生活一般的表现，而不是以最大表现为基础。②应用行为的限制同时在其它适应技能领域有其优势。③个人在适应技能的优势和限制应该在其同年龄同伴的环境下收集，并且应结合其个别化支持需求^[1]。从概念上就凸显了家庭康复和社区康复的重要性。

从上述界定中不难看出，在美国，人们对智力障碍者个体的接纳和尊重，强调不要将注意力放在解决个人的问题上，换句话说，不要将个人的能力增加到跟其他人相同的程度上，而是将注意力放在解决个人能力与环境所要求行为之间所出现的差距上^[1]。通过环境中个别化支持系统的建立，增进个人发展、教育、兴趣和个人幸福感的资源与策略，以提升个人的功能，达到提升智能障碍者生活质量的目的。具体的支持模式是：首先通过评估，找出个人能力与环境间的差距，根据支持需求制定个别化的支持计划和应用个别化支持系统；其次，通过提供支持服务，达到提升个人成果、使个体建立更独立和较好的人际关系，增加贡献社会的机会，增加参与学校、社区环境和活动机会；增加个人的幸福感和生活满意度^[1]。

针对上述需要，AAIDD明确提出了相关的支持标准，主要体现在以下七个方面：1）在

自然环境中呈现支持；2）支持活动主要由在自然环境中的人在工作、生活、教育或娱乐中执行；3）支持活动是以选择的；4）支持是可以协调和调整的；5）以个别化价值标准评估支持结果来评判是否符合质和量的标准；6）在人的生命的不同阶段支持的运用可以有变动或调整；7）支持必须是连续的和不被取消的，除非服务和支持的提供者提供的支持达到了对个体的现在和将来所需要的支持强度^[2]。这个概念提倡智能障碍者的康复在自然环境中由环境中的普通人而非专业人员来执行，专业人员的角色也从干预的直接提供者变成了计划者、资源了解和咨询者、专业顾问和技术支持者。

为缩小个人能力与环境要求之间的差距，AAIDD又提出了八个方面的支持及具体的服务项目。具体包括：1)培养技能及方法；2)友谊及助人；3）金融计划或理财；4）就业援助；5）行为支持；6）家庭生活援助；7）社区使用；8）健康和安全援助^[2]。

2ABA理论及PRT技术在美国的实践

随着智能障碍支持理论的发展，临床康复工作的形式和内容也有了极大的变化。其中社区、家庭康复工作逐渐受到重视并得到推广，从表1^[3]提供的数据可以看出。同时也引发出诸多家庭干预策略和方法，如应用行为分析（Applied Behavior Analysis，简称ABA）理论及相关技术在自然环境下的运用——关键性技能训练法（Pivotal Response Treatments ,简称PRT）得到了政府和研究者们的共同关注（见表2^[4]）。有文献报道，回顾对照采用行为治疗方法与采用混合治疗方法的效果，治疗前两组各项评估没有特异性差异，治疗2年后评估结果显示：行为治疗组比混合治疗组在大多数领域都显示出更大的进步，具有显著性差异。表现在智力功能、语言理解、表达性语言和社交沟通等方面^[5]。ABA技术的运用从早期语言技能的训练是在家庭或学校、在一对一的形式下进行的，功能性分析推动了ABA技术在自然环境下的运用，将教导更广泛的融入到日常活动当中，并引发出一系列沟通技能教导法的尝试及行为支持。与此同时，开始强调对家长的培训^[4]。例如：通过小组形式的家长理论和操作技巧的培训，培训内容主要有发展心理学和行为心理学技术在自然情景中的运用（PRT），结果显示：家长通过理论学习和在自然生活活动中正确的使用提示、塑形、强化等一系列策略和技术，对教导自闭症和智能障碍儿童的语言、游戏、模仿、沟通等都有很好的效果^[6]。

3 智能障碍社区家庭康复国内现状

目前国内在智力障碍早期康复中大多还是以解决个体问题为主，缺乏社会-生态支持性机构和服务模式，以机构训练为主，社区、家庭康复不足；机构训练以学科教学为主，缺乏个别化干预措施和科学系统的康复理念和技术；康复训练活动由机构主导，社区、家庭康复不足，家长对儿童康复的基本理念知识以及如何发挥孩子的优势、改变弱势缺乏了解。据某地区2011年的调查显示，仅有4.5%的家长接受过康复知识的教育并让儿童接受过康复训练，70.3%的家长对康复训练毫不知晓，有所了解的占7.0%，不太了解的占18%。调查还显示，20.4%的家长认为智障儿童接受合理的康复训练后，智力和社会适应能力有所提高；11.9%的家长参加过残联组织的家长培训班，但仅有极少数家属按培训内容给儿童进行规范训练；被调查中大部分家长愿意让儿童接受康复训练，但是由于康复服务机构数量不足、能力有限，能真正得到康复训练的并不多，不到10%，迫切需要找到适宜的途径和技术帮助广大的智障儿童进行有效康复。

4 国内ABA理论及PRT技术在智能障碍社区家庭康复中的实践

2003年以来，湖北省智力残疾（孤独症）康复中心为提高康复质量和效果，系统引进ABA理论技术，将发展心理学、儿科医学、行为心理学、康复医学、教育学的理论和技术综合运用到智能障碍儿童的早期康复中，以综合性的理念指导个别化计划的制定和实施，强调家长的积极参与等^[7]。

在实际工作该中心发现，智能障碍儿童早期康复仅仅靠机构和专业人员是远远不够的，必须要加强家庭和社区康复工作的开展，才能使得康复可持续开展，取得最佳康复效果。因此在原有家长工作的基础上，2008年中心开始系统引进关键性技术训练法（PRT）。PRT强调在自然环境中执行ABA，强调家长培训与家长参与的必要性，这与社区家庭康复途径特性是一致的。

参照AAIDD提出的八个方面的支持及具体的服务项目，该中心在家庭康复范围内，由于条件的限制，工作重点暂且集中在第1（培养技能及方法）和第5（行为支持）个领域。实践形式有：家长小组理论培训和个别化培训。家长小组理论培训包括每组10个家庭，每期10周，每周1次课程。每期以孩子的一个关键性技能为主题线索。个别化实操培训程序包括①谈——了解家长的需求和孩子的情况；②前测及评估——家长评估、学生评估；③计划——家长计划、学生计划；④实施计划；⑤后测及评估。

下面以个案形式说明该中心在“培养技能及方法”和“行为支持”两个领域工作的思路和结果。

个案一：

成成，男，13岁，智力障碍。就读于某初中一年级。家长因孩子学习困难、缺乏与同伴的交往来求助。表3：以诸多问题中的一个问题的解决来说明我们在技能培养方面的工作思路及方法：

表3

结果：辅导3个月后，在小卖部，有顾客来时不再躲避，妈妈不在现场时能主动与来人打招呼或回应顾客的要求。妈妈在时，能主动帮妈妈收钱、付货。参加中心组织的大型庆祝活动，并在舞台上表演独唱节目。

个案二：

刚刚，男，五岁，智力障碍。家长反映他经常发脾气、多动，坐不住、不听指令等。如，玩玩具火车时，妈妈让他用毛笔仿写拼音字母，听到指令时会又哭又叫，妈妈作罢。表4以逃避困难为目的的问题行为为例，说明解决行为问题的思路：

结果：经过三个月的辅导，在家能够听从家长的执令，能够按照作息时间表进行活动，日常生活活动独立完成。

运用ABA理论及PRT技术于智能障碍社区家庭康复实践，其儿童和家长进步的效果是明显的：家长方面，一是进一步明确了孩子的情况，调整心态，明确了孩子的阶段性目标，对孩子的发展有了阶段性的预知，心情变得平和，焦虑、急躁情绪下降。二是有了科学辅导孩子的技巧，知道如何观察孩子、学会理解孩子的每一个行为、学会如何根据孩子的兴趣在日常生活中培养孩子的技能。儿童方面表现在：一是情绪稳定，愉快参与。二是兴趣拓展、学习动机增强。三是基本的看、听、说能力的起步和发展。四是社交、沟通的主动性的发展和提高。五是问题行为降低或消失。

综上所述，AB理论及PRT技术是智障儿童社区家庭康复科学、有效、可操作性强的方法，值得进一步推广和运用。

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