摘要：灾害损伤导致的肢体创伤感染率为35％-70％，是导致伤员死亡的主要诱因之一。1995年以来，以金葡菌为代表的G+球菌感染成为创伤感染的主要病原体，常见病原菌有葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属、不动杆菌属等。严重创伤感染并发免疫功能紊乱使机体对病原体的易感性明显增加。如何尽快使创面感染控制，成为使患者早日康复的重中之重。早期良好的外科处理创面可使创伤感染得到有效控制，近年来，超声清创术、两用清创冲洗机应用及负压封闭引流技术(Vacuum sealing drainage，VSD)的应用取得了满意的治疗效果。随着抗生素的广泛应用，耐药菌株逐年增多，依据当地致病菌感染的流行病学特点，初步作出菌种判断与药物选择，注重病原学鉴定指导用药。同时免疫调理与抗炎治疗的良好结合可取得事半功倍的效果。对于严重感染致脓毒症病例，其发病机制涉及感染、炎症、免疫、凝血及组织损害等方面，并与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关，其病死率高达50%。集束化治疗的策略给脓毒症的患者带来福音。

　　创面感染是灾害损伤救治中的一大难题，尤其是地震导致的肢体创伤感染率高(发生率为35％-70％)，是导致伤员死亡的主要诱因之一。因此，尽快使创面感染控制，减轻患者的痛苦及防止出现严重全身炎症反应，使患者早日康复成为重中之重。

　　1 创面感染的特点

　　1.1 致病菌特点灾害创伤多以挤压、压砸伤、烧伤为主，由于不能及时救治，深部软组织破坏严重多伴有严重的肢体肿胀，造成局部供血供氧障碍，创口污染严重，容易造成严重感染。了解创伤患者伤口感染的主要病原菌及其耐药特点，有助于临床医生制定合理有效的用药方案，对控制患者伤口感染的发生和发展有着重要的意义。数十年来创伤感染的病原体不断地发生变化，1995年以来，以金葡菌为代表的G+球菌感染的比例超过了临床感染病例的50％，逐步取代G-杆菌，成为创伤感染的主要病原体。国内多项^[1-3]临床研究显示伤口感染中革兰阳性(G+)菌和革兰阴性(G-)菌的比例接近1:1，其中前十位的致病菌大致为葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属、不动杆菌属、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、链球菌属、奇异变形杆菌、枸橼酸菌。

　　1.2 创伤后机体免疫功能障碍及过度炎症反应致机体易感性增强  严重创伤感染并发免疫功能紊乱的病理生理过程中，严重创伤后大量的破碎、坏死组织和细胞启动了机体过度的炎症反应^[4]，对机体造成严重的炎性损害；同时，创伤应激又使机体抗感染免疫防御反应显著减弱，机体天然免疫反应受抑制，包括白细胞趋化能力减低、吞噬杀菌功能减弱、单核-巨噬细胞、网状内皮细胞廓清能力下降等；使机体对病原体的易感性明显增加，是诱发脓毒症的重要因素。

　　2 创面感染的处理策略

　　2.1 早期清创和延期缝合早期良好的外科处理创面可使创伤感染得到有效控制，创伤后6～8 h以内的创口引起感染的机会较少，如果创口污染程度轻，受伤后创口得到及时的清洁包扎，受伤部位的血运丰富，以及在抗生素的协助下，清创的时间可延长到12 h或更长时间，对于污染严重，处理较晚或清创不够彻底的伤口，发生感染的可能性大，应采用延期缝合法，以减少术后感染。在清创过程中，可用抗生素擦洗，可提高清创效果。在清洗剂中加入过氧化氢、哒唑，可有效预防厌氧菌的感染。近年来，超声清创术及两用清创冲洗机应用提高了清创效率与质量。负压封闭引流技术(Vacuum sealing drainage，VSD)^[5]治疗大面积感染创面，取得了满意的治疗效果。清创后伤口早期可采用50％硫酸镁，75％的酒精敷料湿敷，有条件的还可作理疗以促进血液循环，加速渗出液的吸收和加强白细胞的吞噬作用，以达到消肿、止痛、消炎杀菌的目的，减少清创术后感染。

　　2.2 抗生素的应用  随着抗生素的广泛应用，耐药菌株逐年增多，金黄色葡萄球菌除对万古霉素、亚胺培南/ 西司他丁有效率达97%～100%外，对其它抗生素耐药率达69%～86%；革兰阳性菌几乎都对万古霉素敏感或中度敏感，对复方新诺明、左氧氟沙星等有效率高于50%。除了对第三代头孢菌素具有天然耐药性的不动杆菌、沙雷菌、嗜麦牙寡养单胞菌属外，革兰阴性菌对临床常用大多数抗菌药的耐药率多高于50%。

　　应根据创伤感染类型、严重程度、病人全身状况、致病菌的种类、细菌对药物感性、药物在组织中的渗透性及有效浓度、维持时间和副作用等全面综合考虑，尽早应用抗生素。在未获得细菌培养结果以前，临床医生需要依据当地致病菌感染的流行病学特点，作出初步的菌种判断与药物选择。应用抗生素前留取病原学标本鉴定、培养并做药敏试验。预防用药剂量要大、疗程要短，全身用药为主，不提倡局部用药。考虑为重症感染患者的经验治疗，要贯彻‘重拳猛击、全面覆盖’的方针，即选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗，迅速控制最常引起伤口感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌，阻止病情恶化，通常选用对细菌覆盖率高的抗生素，包括第三、四代头孢菌素（如头孢他啶、头孢吡肟）、添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素（如哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、或头孢菌素（头孢哌酮/舒巴坦）、氨基糖苷类的阿米卡星、喹诺酮类的环丙沙星以及碳青霉烯类的亚胺培南或美罗培南，必要时可考虑联合用药。感染的症状、体征消失，体温和白细胞计数正常3d，可以停药。获得细菌培养及药敏结果后，对疗效不满意的调整给药方案，选用敏感抗菌药物。未有病原检查结果的，试用3d无效，换用其他药物。

　　2.3 其他措施

　　2.3.1免疫调理  ①特异性免疫调理：主动免疫是预防破伤风的有效方法。②非特异免疫调理：免疫增强剂(如葡聚糖)、细胞因子(如ａ-胸腺素、白细胞介素2(IL-2)、白细胞介素-12(IL-12)、γ-干扰素(γ-IFN)、粒细胞一巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）等均是纠正创伤后免疫功能低下，提高机体抗感染能力的有效措施。某些中药如黄芪、人参等也可酌情选用。

　　2.3.2抗炎治疗  在创伤感染的发展过程中，始终存在着同时导致非特异性炎症反应亢进和特异性免疫功能抑制的双重因素，小剂量糖皮质激素及小剂量多巴胺胺[<3 (kg·min)]被认为有抗炎作用。同时采用抗炎治疗与免疫调理治疗可取得事半功倍的效果，研究显示^[6]同时应用广谱炎症抑制剂乌司他丁(ulinastatin)和免疫增强剂ａ-胸腺肽治疗重症感染取得了较单一的抗炎或免疫调理治疗更好的疗效。

　　3 创伤后脓毒症及脓毒性休克的治疗

　　脓毒症{sepsis)及脓毒性休克是创伤患者的严重并发症，其发病机制非常复杂，内容涉及感染、炎症、免疫、凝血及组织损害等一系列基本问题，并与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关，其病死率高达50%。2004年代表11个国际组织的专家制订了《严重感染和感染性休克的治疗指南》，2008年更多个国际组织的专家将该指南做了进一步完善^[7]，指出早期目标血流动力学支持治疗是严重感染及感染性休克治疗的关键性内容，但是除此之外，还需联合其他治疗，由此形成了集束化治疗(BundlesCare)^[8]的概念，一个联合治疗的套餐，以简化指南、利于指南执行，降低死亡率。可分为6小时复苏集束化治疗和24小时管理集束化治疗。6小时复苏集束化治疗旨在通过血血压、乳酸的测定指导液体复苏抗休克治疗，并达到一个基本的复苏效果；对抗生素的使用开始时间、病原学检查做了进一步的规定。24小时管理集束化治疗对小剂量糖皮质激素的使用、强化胰岛素治疗控制血糖、机械通气的平台压＜30cmH₂O以防止肺的损伤及肺外器官的损伤作了进一步规范，同时对重症患者推荐使用重症患者重组人活化蛋白C促进纤维蛋白溶解、抑制血栓形成、抑制炎症反应，改善重症感染患者的预后。

　　更多精彩内容，请点击专题报道！