在我国，母婴传播是乙型肝炎(乙肝)最主要的传播途径，估计30%~50%的感染者是因母婴传播而感染。全球3.5亿乙肝病毒(HBV)感染者中女性约占41.6%~47.6%，5%的妊娠女性为慢性HBV感染者，其中50%以上为乙肝病毒e抗原(HBeAg)阳性。因此，阻断母婴传播是预防乙肝的重要措施之一。那么，HBV的母婴传播是如何发生的?如何阻断HBV的母婴传播呢?让我们看一看下面这个病例。

第1次门诊

患者刘某，女性，26岁。自幼发现HBV感染，肝功能正常。患者的母亲于3年前因乙肝肝硬化死亡，患者的哥哥和妹妹均为HBV感染者。刘某最近希望结婚生育，特来门诊咨询生育问题。

HBV母婴传播的途径有宫内感染、产时感染和产后感染。宫内感染是指胎儿在母亲体内生长发育的过程中受到母亲体内HBV感染;产时感染是指围分娩期新生儿在分娩时吞咽了含有HBV的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩时因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，致使少量母血渗漏入胎儿血液循环引起婴儿感染HBV;产后感染主要是通过母亲和孩子生活中密切接触传播，属于水平传播。大量的流行病学资料证明，在没有使用乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG)主动+被动联合免疫进行母婴阻断的情况下，产时感染占绝大多数，约为80%~85%，产后感染约为10%~15%，产前宫内感染约为5%~10%。因此，HBV感染的女性如果不采取预防阻断措施，所生子女60%在两年内可感染上HBV;乙肝病毒表面抗原(HBsAg)和乙肝病毒e抗原(HBeAg)均为阳性的母亲其子女感染风险约为70%~90%，HBsAg(+)/HBeAg(-)的母亲其子女感染风险约为10%~40%。

但是，目前仍没有一种药物可以完全清除HBV，许多药物需要长期服用，且对肝功能正常的HBV感染者疗效较差。为了减少妊娠期间药物治疗对胎儿的影响，一般不建议肝功能正常的HBV感染者过早治疗。HBV感染的女性可以正常结婚生育，其配偶可接种乙肝疫苗预防HBV的性传播，所生后代应在出生后及时给予主动+被动联合免疫进行母婴阻断。

第2次门诊

刘某于2012年5月妊娠。孕12周检查肝功能正常，HBVDNA5.8×107IU/ml(1IU/ml=5~6copies/ml)，HBsAg(+)，HBeAg(+)，乙肝病毒核心抗体(抗HBc，+)。刘某听说妊娠女性需要注射HBIG进行母婴阻断，来门诊咨询HBV母婴阻断的方法。

HBV的母婴阻断一般推荐HBIG和乙肝疫苗的主动+被动联合免疫。我国《慢性乙型肝炎防治指南》推荐：对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h内)注射HBIG，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙肝疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗，可显著提高母婴阻断效果;也可在出生后12h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种1针10μg重组酵母或20μgCHO乙肝疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙肝疫苗。

上个世纪90年代一些医生曾试图在乙肝妈妈妊娠7、8、9月份时注射HBIG，来降低母体内HBV含量。但是后来越来越多的研究表明，HBV感染母亲其体内病毒量往往很多，且病毒每天还在大量复制，尽管HBIG是人体抵抗HBV的保护性抗体，可以中和HBV，但仅凭每月1针(200IU)的HBIG来降低其体内HBV水平，这完全是不可能的。从理论上讲，HBIG有可能透过胎盘进入胎儿体内，但在母亲体内有大量病毒的环境下，这一点点抗体没等进入胎儿体内早就会被耗竭一空。因此，目前专家们都认为这种方法是无效的，我国《慢性乙型肝炎防治指南》、《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)》和国外的乙肝指南都没有推荐妊娠女性注射HBIG来预防乙肝的母婴传播。

第3次门诊

刘某孕24周，再次检测肝功能正常，HBVDNA>1.7×108IU/ml。由于刘某的HBVDNA比孕早期升高，刘某担心母婴阻断失败，特来咨询。

目前的主动+被动联合免疫方法阻断成功率是多少?如何减少母婴阻断的失败率?

采用HBIG和乙肝疫苗联合免疫，阻断率可达90%以上，但仍有5%~10%的新生儿阻断失败，其原因主要是HBV的宫内感染。宫内感染主要发生在妊娠第3期。这可能是因为在妊娠的中晚期，随着胎儿生长，胎膜逐渐变薄，胎盘上绒毛的毛细血管膜通透性增高，这种变化有利于胎儿得到更多的营养供应，但同时也削弱了胎盘的屏障作用，使HBV容易逐层向胎侧面感染，最终突破胎盘屏障，感染胎儿。

宫内感染的发生率与母亲体内HBV复制状况有密切关系。有研究表明，妊娠女性血清HBVDNA>4.2×107copies/ml和<4.2×107copies/ml两种情况下，婴儿出生后进行主动+被动联合免疫的保护率分别为100%和68%。另有研究表明，妊娠女性HBVDNA≥106copies/ml，其新生儿宫内感染率为23.4%，而对于HBVDNA<106copies/ml的妊娠女性，其新生儿宫内感染率仅为1.9%(P<0.01)。

妊娠晚期使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦等核苷(酸)类药物降低妊娠女性HBVDNA水平，可增加HBIG+乙肝疫苗的阻断效果。拉米夫定和替比夫定在妊娠晚期用于加强HBV母婴阻断的荟萃分析均显示其阻断HBV母婴传播是有效的。替诺福韦在妊娠晚期加强母婴阻断的研究也逐渐增多。

近年来，高病毒载量的HBV感染母亲在妊娠第3期服用抗病毒药物加强母婴阻断已经得到了越来越多专家的肯定，并写入2012年亚太肝病学会(APASL)《慢性乙型肝炎病毒感染管理指南》和2012年欧洲肝病学会(EASL)发布《慢性乙型肝炎病毒感染管理临床应用指南》。

结局

在医生的建议下，刘某在孕28周开始口服替比夫定抗病毒治疗，新生儿出生后仍按主动+被动联合免疫的方法进行母婴阻断。孕39周复查，丙氨酸氨基转移酶(ALT)19.2U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)19.7U/L，HBVDNA4.3×103IU/ml。孕40周+2天自然分娩1男婴，出生体重3750g，身高50cm，发育正常，查体未见出生缺陷。母亲产后42天停用替比夫定，停药后随访6个月，肝功能正常。

新生儿出生后立即给予HBIG200IU肌注，观察6h后在不同部位接种乙肝疫苗10μg。之后分别在出生1个月和6个月接种第2和第3针乙肝疫苗。出生7个月随访，新生儿发育正常、营养良好，实验室检查示ALT26.1U/L、AST39.1U/L、HBsAg(-)、乙肝病毒表面抗体(抗HBs)>1000mIU/ml、HBeAg(-)、乙肝病毒e抗体(抗HBe，-)、抗HBc(+)。母婴阻断成功。