和国内医院大不一样的是，美国的医院和门诊通常是分开的，虽然门诊可能就开在医院的步行范围之内。美国的患者绝大多数都有自己的家庭医生，大部分医疗都是在诊所单独完成的，和医院没有什么关系。换句话说，除非有急病或重病，美国的患者也许一辈子都不用踏进医院的大门。

        医院主要是用来收治危重病患者的，或者说当诊所的患者需要做更全面的检查和治疗，他们就必须住到医院里来，当然医院也承担大部分外科或妇科手术。患者一般有两种途径接受手术，一种是在独立于医院的手术中心(Outpatientsurgerycenter)，另一种是在医院的手术室。医院的患者主要来自医院的急诊室收治，或医生的诊所(有独立的诊所和合股的连锁诊所)转诊，再有就是从短、长程康复中心(或称养老院)转来的。医院医生基本上负责所有专科患者的出入院，在某种程度上可以说是医院里的“定海神针”，对医院的各个科室都有着举足轻重的作用。

        医院医生通常指大内科的医院医生

        通常意义上的医院医生，指的是大内科的医院医生。虽然这个定义最近几年有了很大程度扩展，比如外科、妇产科、小儿科、神经内科，甚至骨科等都有了自己的专科医院医生。

        大内科的医院医生主要由接受过内科住院医培训的医生担任，当然也会有受过其他医学训练(比如全科、外科等)的医生来担任。内科住院医培训历时3年，每年有几个月在医院主治医生手下轮转学习如何做医院医生，同时每年也会有至少1~2个月在冠心病监护病房(CCU)和内科重症监护病房(MICU)训练。内科各专科的轮转包括心内科、呼吸科、胃肠道科、肾科、内分泌科、肿瘤科、风湿科、传染病科等，培训结束后，受训者对心肌梗死、心力衰竭、肺炎、肺气肿、哮喘、胃肠道出血、电解质失衡、肾衰、肾炎、肿瘤的诊断、初级治疗和并发症的管理以及188bet在线平台网址 酮症酸中毒、甲状腺危象、全身各器官感染等都能处理到位，这里我只列举了众多疾病的一小部分。有的医院医生培训单位还会接受器官移植患者的急性病管理。更广泛的培训还包括皮肤科、神经内科以及养老院的轮转。这样一来，医院医生对皮疹与内脏疾病的关联也有一定了解，对眩晕、头痛和卒中也能初步诊治，而养老院的轮转让医院医生对老年患者的用药和剂量有更多考量。

        这种训练让医院医生通常只有碰到疑难病症，或须进行专科操作(例如心血管造影，胃/肠镜、支气管镜)时才需要专科医生的介入。这样一方面给专科医生节约了时间，让他们更好地钻研自己的专业，也帮助患者节省了时间与金钱。

        医院医生和外科也有很好的互动

        患者被收入外科，可通过内科会诊(Medicineconsult)的方式让医院医生做患者术前的心、肺、肝功能评估，医院医生还可以帮助外科医生做患者围手术期各种慢性病管理，从而减少围手术期并发症。甚至很多情况下，有多器官疾病的患者因外科疾病入院时，会被直接收到医院医生手下，外科医生只负责手术及手术相关的治疗。在美国很多医院，比如脑出血、骨折，甚至外伤的患者来到急诊室被决定收住院，都是由医院医生来做入院的初步治疗，然后再请相关专科医生来做专科的治疗和处理。

        我永远记得这个病例。一位40多岁的乳腺癌患者因车祸造成颅内出血收入神经外科，做了开颅手术，但患者一直须使用呼吸机辅助通气，神经外科请我们医院医生去会诊。当时我首先想到的是患者可能并发肺栓塞，因为患者刚做完手术同时有癌症病史，护士报告患者最近一两天反应比以前有所减慢，于是我们决定再做头颅影像，结果发现患者脑干处有新的微量出血点。当晚，患者重新进入手术室，经过手术及其后几天的康复，患者健康出院了。我特别引以为豪的是医院医生帮助神经外科医生发现了本应属于他们领域的疾病。

        最后再回到笔者家人的病例

        如果他在美国，因呼吸困难去急诊室，急诊科医生会先请心内科医生会诊，看患者是否需要即刻送入心导管室做心血管造影。若心内科医生决定不须或不能即刻做造影，同时患者也不符合进CCU的指征，那么他就会被医院医生收入院。医院医生会与心内科医生商量，给患者用哪种心肌梗死、心力衰竭药物，还会用抗生素治疗肺炎。当患者被发现有心动过缓时，医院医生会看患者是否有心动过缓引起的症状，决定是否需要用药或做体外起搏。若须治疗，患者会被立即转送CCU，若患者无症状，也可考虑做更多鉴别诊断的检查包括甲状腺功能检查等，而不需要另请内分泌科医生来会诊。对于低钠血症，医院医生会根据患者的用药、体重及血钠、尿钠与渗透压的比例找出血钠低的原因，并不需要请肾内科医生来会诊。美国医院医生因为有多年多学科的综合培训，可以独立处理好患者多器官、多系统疾病，从而节省患者的住院时间和金钱，帮助患者更快恢复。

        近20年美国医学临床经验表明，医院医生对减少患者的住院天数，降低医院的总体医疗费用，减少患者出院后的再重复住院率和增加患者的满意度方面都有很大贡献。

        希望这篇文章有抛砖引玉的作用，能引起国内医疗界对美国医院医生更多了解的兴趣，这样除了考虑在门诊部开展全科医学项目的同时，也可探索在住院部引进医院医学，从而让医院医生给患者和医院带来更多好处。

        (作者：美国辛辛那提荣军医院徐宇红;美国阿拉巴马州蒙哥马利市杰克逊医院陈雄鹰)