[摘要] 观察AFO在偏瘫患者中的应用效果，通过分析AFO的受力分析以及对偏瘫患者的整体康复评价，了解AFO对偏瘫患者的影响。

　　1.临床资料

　　1.1定义 偏瘫，又叫半身不遂，是指一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍，它是急性脑血管病（卒中、中风）引起的一组常见症状。轻度偏瘫病人虽然尚能活动，但走起路来，往往上肢屈曲，下肢伸直，瘫痪的下肢走一步划半个圈，这种特殊的走路姿势，叫做偏瘫步态。严重者常卧床不起，丧失生活能力。按照偏瘫的程度，可分为轻瘫、不完全性瘫痪和全瘫。轻瘫：表现为肌力减弱，肌力在4-5级，一般不影响日常生活，不完全性瘫较轻瘫重，范围较大，肌力2-4级，全瘫：肌力0-1级，瘫痪肢体完全不能活动

　　1.2病因 偏瘫多由急性脑血管病（卒中、中风）及其原发病引起。

　　1.2.1动脉粥样硬化是中风最主要的原因，70%的中风患者患有动脉硬化，高脂血症是引起动脉硬化的主要原因之一。

　　1.2.2高血压是中风最主要最常见的病应，脑出血患者93%有高血压病史。

　　1.2.3脑血管先天性异常是蛛网膜下腔出血和脑出血的常见原因。

　　1.2.4心脏病，如：心内膜炎，有可能产生复壁血栓；心动过缓则可能引起脑供血不足。

　　1.2.5代谢病中 与中风关系最密切，有30-40%中风患者患有 。

　　1.3 分类 在临床上有四种表现形式：

　　1.3.1轻偏瘫：在偏瘫极轻微的情况下，如进行性偏瘫的早期，或一过性发作性偏瘫的发作间隙期，瘫痪轻微，如不仔细检查易于遗漏。

　　1.3.2弛缓性偏瘫：表现为一侧上下肢随意运动障碍伴有明显的肌张力低下，随意肌麻痹明显面不随意肌则可不出现麻痹，如胃肠运动、膀胱肌等均不发生障碍。

　　1.3.3痉挛性偏瘫：一般的是由弛缓性偏瘫移行而来，其特点是明显的肌张力增高。上肢的伸肌群及下肢的屈肌群瘫痪明显，肌张力显著增高，故上肢表现为屈曲，下肢伸直，手指呈屈曲状态，被动伸直手有僵硬抵抗感。

　　1.3.4意识障碍性偏瘫：表现为突然发生意识障碍，并伴有偏瘫，常有头及眼各一侧偏斜。

　　2 下肢矫形器

　　偏瘫后应用的矫形器主要用于矫正足的畸形和协助步行，常用的有踝足矫形器（ankle foot orthosis,，AFO），膝踝足矫形器（knee-ankle-foot orthosis，KAFO）和用以刺激神经防止垂足和帮助伸膝的功能性电刺激（functional electrical stimulation，FES），后者有人称为电子矫形器。

　　2.1 AFO具体可用于下述情况 迈步中期：不能有充分的足背屈以使足趾离地；初步触地期足不能充分背屈使趾先着地；站立期：胫不稳定；运动感受累，无法控制足的正常放置；肌腱移植术后的保护及跟腱延长术后用以确定位置。常用的品种有：（1）金属结构踝足矫形器。典型的金属结构踝足矫形器由两侧金属支条、踝关节铰链、蹬板、矫形鞋或足套、固定装置等组成。金属支条用钢材（中碳钢或不锈钢）或铝合金制成。踝关节铰链可根据不同病情需要设计成止动式（背屈或跖屈止动），助动式（背屈助动或跖屈助动），适用于足下垂；自由摆动式，用于踝关节侧向不稳定者。金属支条或踝足矫形器还可增设足内翻矫正带等附件。对于病情较轻者，也可使用单侧支条。见图1、2。（2）塑料踝足矫形器。用热塑性塑料板材根据小腿石膏模型抽真空成形制成。具有轻便、美观、适合程度好、穿着无响声、可更换鞋子等优点。常用的品种有：①后簧片式，使用最普遍。其特点是小腿包壳较窄，穿戴时有一定的弹性，适用于单纯性背屈肌无力所致的足下垂。②硬踝式，特点是踝部及足部均不具活动性，除采用硬度较高的塑料板材制作外，其整缘线也向前延伸至踝突起处，因而具有较好的固定作用。适用于踝关节背屈和跖屈肌均无力的弛缓性瘫痪、痉挛性瘫痪等。③螺旋式，是一种结构独特的新型踝足矫形器，其螺旋部分起自小腿内侧远端，绕过小腿后方再经过前方，止于胫骨内髁平面。螺旋式踝足矫形器能对额状、矢状和横截面的踝关节异常运动加以控制，适用于弛缓性踝关节运动肌瘫痪和中度以下的痉挛性瘫痪。见图3。

图1 金属支条式踝足矫形器（A）及助动式踝关节（B）

图2 足底蹬板的连接方式

图3 塑料踝足矫形器

　　3 AFO效果

　　王彤等人对20例足下垂患者（男14例，女6例）进行了研究，其中右侧足下垂者9例，左侧足下垂者13例。患者中有6例需在辅助下行走，14例已具备独立行走的条件，所有患者均配置了AFO，有2例双下肢均穿戴AFO。对所有的患者分别在穿戴和不穿戴踝支具状态下进行步行能力（步速，步幅）、下肢活动能力（踏车、上下台阶和起蹲时间、足抬高距离）、身体平衡功能（身体左右，患肢前后稳定性及双下肢负重程度）测定，其中5例患者在穿戴支具1月左右进行步态分析，采用Kistler压电晶体式三维测力台和平面常速点摄像技术进行测试。观察他们穿戴支具后在步态周期中双足的垂直峰力矩、步速、膝、踝关节活动角度。

　　结果：穿戴AFO后即刻对患者的步行速度和步幅影响与穿戴支具前比较无显著差异（p>0.05）；踏车时间和上楼的速度比不戴支具有明显提高（p<0.05）；而起蹲，下楼时间，足抬高距离无显著差异（p>0.05）；穿戴AFO对患肢负重无明显改善（p>0.05）；但可使患者身体左右的稳定性及患前后的稳定性有明显改善（p<0.05）；步态分析结果发现，5例患者穿戴支具前后患侧下肢垂直峰力矩，步速无明显影响（p>0.05）；穿戴AFO后患侧膝关节在步行周期中最大伸膝度数较不穿支具明显减少（p=0.0275）；患侧踝关节在步态周期中最大趾屈度数较不穿支具明显减少（p=0.00025）；

　　结论：AFO对下肢功能的影响主要表现在改善足下垂和膝过伸程度，加强对膝踝关节活动范围的控制；提高上楼和踩车的速度，增强直立位身体左右的稳定性及患侧下肢前后稳定性，穿戴AFO对患者下肢日常功能活动无明显影响；对患者即刻和1个月以后的步速、步幅、患腿负重能力的改善不明显。

　　4. 康复治疗及评定

　　4.1 治疗方法 偏瘫运动功能评定（Burnnstrom脑卒中运动下肢功能评定）：对于下肢1级：无任何运动，肌张力地迟缓。2级：出现小范围的随意运动。3级随意引起共同运动，在站位和坐位时，有髋、膝、踝的共同性屈曲。4级在坐位时，可屈膝90°以上，可使足滑到椅子下方。在足跟不离地的情况下能做足背屈。5级能完成更复杂的分离运动：1）直立位，髋伸展位，能屈膝2）直立位，膝伸直，足可背屈。

　　患者进行常规的康复治疗、穿戴AFO站立及行走训练，每天使用超过2h。康复治疗内容：①Brunnstrom Ⅰ、Ⅱ期，良姿位的放置、被动运动、翻身训练；患者床上自我辅助练习（双手插握、桥式运动、床上转移、髋的控制），坐卧位训练；面舌唇肌训练；呼吸控制训练；平衡控制训练等。②Brunnstrom Ⅲ期以上，除了上述的训练方法外还有体位转移、卧到坐训练、坐位平衡训练、坐到站训练；站位平衡、迈步训练；强化步行练习、作业治疗（推磨训练、套圈训练等）、ADL训练。

　　4.2 评定方法 3组患者治疗前及治疗8 周后进行评定,运动功能评分采用简式Fugl- Meyer 评定法^[3]，满分为100 分,其中上肢66分、下肢34 分。对患者步行能力的评定采用限时步行功能检查法,即分别评定患者6min 内步行距离,以及患者步行10m所需时间。ADL 能力由同一医师在治疗前后进行Barthel 指数评。

　　简化Fugl-Meyer运动功能评分法（共三页第3页）

	0分		1分		2分	入院	出院	随访
Ⅱ下肢						月日	月日	年月日
仰卧位
1有无反射活动
（1）跟腱反射	无反射活动			有反射活动
（2）膝腱反射	同上			同上
2屈肌协同运动
（3）髋关节屈曲	不能进行	部分进行		充分进行
（4）膝关节屈曲	同上	同上		同上
（5）踝关节背屈	同上	同上		同上
3伸肌协同运动
（6）髋关节伸展	没有运动	微弱运动		几乎与对侧相同
（7）髋关节内收	同上	同上		同上
（8）膝关节伸展	同上	同上		同上
（9）踝关节跖屈	同上	同上		同上
坐位
4伴有协同运动的活动
（10）膝关节屈曲	无主动运动	膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲<90度		屈曲>90度
（11）踝关节背屈	不能主动背屈	主动背屈不完全		正常背屈
站位
5脱离协同运动的活动
（12）膝关节屈曲	在髋关节伸展位时不能屈膝	髋关节0度时膝关节能屈曲，但<90度，或进行时髋关节屈曲		能自如运动
（13）踝关节背屈	不能主动活动	能部分背屈		能充分背屈
仰卧
6反射亢进
（14）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射	2~3个明显亢进	1个反射亢进或至少2个反射活跃		活跃的反射≤1个且无反射亢进
7协调能力和速度（跟-膝-胫试验，快速连续作5次）
（15）震颤	明显震颤	轻度震颤		无震颤
（16）辨距障碍	明显不规则的辨距障碍	轻度规则的辨距障碍		无辨距障碍
（17）速度	比健侧长6秒	比健侧长2~5秒		比健侧长2秒
第三页：下肢运动功能评估共计17项合计得分
上下肢合计总分
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　　5 讨论

　　通过李哲等人的研究表明，踝足矫形器在康复治疗中的应用具有显著效果，其既可以矫正异常步行模式，抑制了不必要下肢肌肉的过度活动，从而降低了步行时能量的消耗，改善了不行效率，但一种矫形器并不能满足所有的治疗要求，应根据患者不同的病情选择不同类型的踝足矫形器，并结合相应的康复训练计划，达到改善运动功能、提高独立生活能力的目的。

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