[摘要]目的：探讨过伸复位朱厄特型胸腰骶椎矫形器外固定法及经皮椎体成形术法与传统垫枕疗法三者在治疗稳定型胸腰椎压缩性骨折临床疗效的差异。方法：将120例患者随机分为三组，即A组40例采用垫枕复位法治疗；B组40例采用过伸复位朱厄特型胸腰骶椎矫形器外固定法治疗；C组40例采用经皮椎体成形术法治疗。所有患者均于复位前、后、复位后1、3及6个月记录压缩椎体的压缩率、复位率和复位6个月后临床症状体征评分。结果：与A组比较，B、C组在复位后、复位后1、3及6个月受伤椎体压缩率、复位率和复位6个月后临床症状体征评分均具有显著性差异(P< 0. 05)，而B、C两组之间比较差异性不显著(P> 0. 05) 。结论：与传统垫枕复位相比，过伸复位朱厄特型胸腰骶椎矫形器外固定法和经皮椎体成形术法治疗稳定型胸腰椎压缩性骨折均具有较好的临床疗效，但经皮椎体成形术法与过伸复位朱厄特型胸腰骶椎矫形器外固定法在治疗稳定型胸腰椎骨折的临床疗效上未见明显差异。

　　稳定型胸腰椎压缩性骨折是脊柱骨折的常见类型，对于无神经症状者治疗方法的选择至今尚存争议^[1-2]。目前稳定型胸腰椎压缩性骨折的治疗方法有多种，且各种治疗方法随访均具有良好疗效的文献报道^[3]，包括垫枕复位疗法、过伸复位支具外固定疗法和手术疗法，但在不同方法疗效比较中，保守治疗主要集中在前两者的比较，且支具治疗具有更好的临床疗效已经得到临床证实^[4-5]，而后保守与手术治疗的比较则相对较少。本实验通过对稳定型胸腰椎压缩性骨折垫枕复位疗法、朱厄特型胸腰骶椎矫形器支具外固定疗法及经皮椎体成形术疗法的临床对照研究，观察三者在治疗稳定型性胸腰椎压缩性骨折疗效的差异性，以指导临床应用。

　　1 资料与方法

　　1.1 纳入与排除标准 纳入标准：①符合稳定型胸腰椎骨折的诊断；②男18～60岁，女18～55岁; ③骨折距离治疗时间≤7天；④X线片显示椎体前缘压缩距离小于过1/2椎体高度的稳定型骨折；⑤脊柱后突的角度小于30度；⑥椎体中后柱无不稳表现。排除标准：①伴有中后柱损伤或伴有脱位的不稳定骨折；②有神经系统症状者；④病理性骨折；⑤合并有其它系统损伤，不能行此方法治疗者；⑥有精神或神经系统疾患不能合作者；⑦患者拒绝行此方法治疗者^[6]。

　　1.2 一般资料：本研究共纳入胸腰椎稳定型骨折患者120例，男性55例，女性65例；年龄18～28岁者3例，29～38岁者39例，39～48岁者44例，49～60岁者34例。损伤部位：Th11：7例，Th12：38例，L1：42例，L2：20例，L3：8例，L4：5例。随机分为三组治疗：A组40例采用垫枕复位法治疗；B组40例采用过伸复位朱厄特型胸腰骶椎矫形器外固定治疗；C组40例采用经皮椎体成形术治疗。

　　1.3 治疗方法：①A组采用垫枕法治疗：将患者移至硬板床上，腰部垫枕，一周内逐步增加到10~15cm，2周后可配合床上腰背肌锻炼；②B组采用过伸复位朱厄特型胸腰骶椎矫形器外固定治疗：对压缩椎体进行过伸复位并配带朱厄特型胸腰骶椎矫形器（太原市德奥假肢矫形康复技术产业有限公司生产）。③C组采用经皮椎体成形术治疗：患者取俯卧位，C型臂透视下，穿刺成功后，向椎体内注入骨水泥填塞。

　　2 观察指标：

　　2.1 压缩率及复位率：压缩率（V）是压缩后椎体前缘压缩高度与椎体前缘理论高度的比值。复位率是复位后椎体前缘增高高度与椎体前缘压缩高度的比值。分别测量A、B及C三组骨折复位前、后、复位后1、3及6个月X线片压缩椎体及其上下椎体前缘高度。假设被压缩椎体前缘的高度为H，其相邻两椎体前缘高度分别为H₁和H₂，则压缩椎体压缩率V= 1-2 H / ( H₁+ H₂) ；假设被压缩椎体复位前、后椎体前缘高度分别为L₁和L₂，压缩椎体治疗前、后压缩率分别为V₁和V₂，则L₁= H-HV₁，L₂= H-HV₂，代入复位率公式(L₂-L₁) / ( H-L₁) ×100% ，则复位率= (V₁-V₂) /V₁×100%。

　　2.2 症状体征评分标准^[7]：见表1。

表1 症状体征评分标准

症状与体征	0分	1分	2分	3分
卧床时疼痛	无	偶有	时有	频繁
步行时疼痛	无	行走≥1 km出现	行走≤1 km出现	行走即出现
日常活动时疼痛	无	偶有	时有	频繁
劳动时疼痛	无	偶有,但可继续	不能持续劳动	不能劳动
腰椎后凸畸形	无	曲度稍有改变	轻中度畸形	畸形明显
腰椎功能	正常	轻度受限	明显受限	僵硬
下肢感觉	正常	减弱	迟钝	消失
膝、踝反射	正常	减弱	消失	—
括约肌功能	正常	轻度异常	明显异常	丧失

　　3 数据处理

　　采用SPSS 15. 0 统计软件对数据进行统计处理。压缩率、复位率及症状体征评分均采用方差分析，以均数加减标准差表示，以p<0.05为差异具有统计意义的检验水准。

　　4 结果

　　4.1 三组患者椎体压缩率：见表2。

表2 三组椎体压缩率比较
组别	例数	复位前	复位1个月后	复位3个月后	复位6个月后
A组	40	0.3677±0.0554	0.2388±0.0698	0.2462±0.0630	0.2465±0.0640
B组	40	0.3625±0.0507	0.0870±0.0234△	0.0887±0.0285△	0.0884±0.0278△
C组	40	0.3619±0.0524	0.0867±0.0193△※	0.0871±0.0183△※	0.0883±0.0194△※
注：与A组比较，△P<0.05，与B 组比较※P>0.05。

　　4.2 三组患者复位率：见表3。

表3 三组椎体复位率比较
组别	例数	复位后	1个月后	3个月后	6个月后
A组	40	0.4520±0.1063	0.4303±0.1038	0.4174±0.1127	0.4165±0.1113
B组	40	0.7506±0.0631△	0.7480±0.0633△	0.7444±0.0675△	0.7437±0.0657△
C组	40	0.7633±0.0427△※	0.7600±0.0426△※	0.7580±0.0423△※	0.7518±0.0462△※
注：与A组比较，△P<0.05，与B 组比较※P>0.05。

　　4.3 三组患者症状体征评分：见表4。

表4 三组症状体征评分比较
组别	例数	评分
A组	40	5.27±1.59
B组	40	1.89±0.53△
C组	40	1.80±0.58△※
注：与A组比较，△P<0.05，与B 组比较※P>0.05。

　　5 结果分析

　　5.1 复位前A、B及C三组压缩率差异无统计学意义（P<0.05）；复位1、3及6个月后，B、C组与A组压缩率差异具有统计学意义（P<0.05），B、C组压缩率明显小于A组。但B与C组之间的压缩率差异无统计学意义（P>0.05）。这说明稳定型胸腰椎骨折过伸复位朱厄特矫形器外固定治疗及经皮椎体成形术治疗效果要优于垫枕复位治疗，能显著减少压缩率。同时过伸复位朱厄特型胸腰骶椎矫形器治疗可能同样具有经皮椎体成形术的临床疗效。

　　5.2 复位后、复位后1、3及6个月，B、C组与A组的复位率差异具有统计学意义（P<0.05），但是B与C组之间的差异无统计学意义（P>0.05）。这说明稳定型胸腰椎压缩性骨折过伸复位朱厄特型胸腰骶椎矫形器治疗及经皮椎体成形术治疗与垫枕复位治疗三种方法中，前两者能更好地维持复位后的椎体高度。过伸复位朱厄特型胸腰骶椎矫形器外固定治疗能同样具有经皮椎体成形术在维持椎体复位后椎体高度方面的作用。

　　5.3 复位6个月后的B和C组与A组患者临床症状及体征评分差异具有统计学意义(P< 0. 05) ，而B与C组之间的差异无统计学意义（P>0.05）。这说明与传统垫枕复位治疗相比，过伸复位朱厄特型胸腰骶椎矫形器外固定疗法和经皮椎体成形术疗法能显著减轻稳定型胸腰椎压缩性骨折患者不适的症状和体征，提高生活质量，但后两者在改善不适症状和体征方面无差异。

　　6 讨论

　　Denis提出的脊柱三柱理论被人们所接受，胸腰椎压缩性骨折是由于纵向的超负荷引起前柱的压缩和后柱的牵张而造成脊柱损伤，而稳定性是脊柱损伤治疗方法选择的首要因素。目前稳定型胸腰椎压缩性骨折的治疗众多方法中，垫枕复位疗法、过伸复位支具外固定疗法是保守治疗的常用疗法，经皮椎体成形术是手术治疗中最基本的方法。经本实验证实朱厄特型胸腰骶椎矫形器支具疗法和经皮椎体成形术疗法在治疗稳定型胸腰椎压缩性骨折的临床疗效明显优于垫枕复位疗法，但手术治疗效果并不优于过伸复位朱厄特型胸腰骶椎矫形器支具治疗。在稳定型胸腰椎骨折的临床处理中，要根据体格检查、X线、CT及MRI等对稳定性评估，严格掌握不同治疗方法的适应证，在保守疗法和手术疗法中进行恰当的选择^[8-9]。

　　垫枕复位法被证实具有一定的临床疗效^[10]，但目前没有统一的操作规范，垫枕的高度和宽度、时机、位置及高度等都存在争议。范炳华等^[11]通过对前纵韧带的应力分析证明了垫枕宽度为1个椎体宽度时，对压缩椎体的意义大于垫枕宽度超过2个椎体。郭豪等^[12]，刘建宏等^[13]认为伤后第2～3 天开始为妥，垫枕逐渐加高，1周内达10～15 cm，垫枕的应用应遵循由低到高的原则。顾云伍等^[14]认为，压缩程度越重,其残余变形的储存能量越小，故较低的垫枕高度就足以克服剩余变形的力。椎体压缩程度轻，其剩余变形储存的能量大，故必须加高垫枕高度来克服剩余变形的力。总之，过伸位的保持是维持椎体高度的决定因素，单纯垫枕治疗常因不能维持过伸体位而使复位的椎体再次压缩，这个结果在本实验中得到证实。

　　稳定型胸腰椎骨折复位后维持过伸体位的固定是良好疗效的保证。本实验证实朱厄特型胸腰骶椎矫形器能有效保持过伸的体位，具有较好的临床疗效。本支具利用前方的胸骨垫与耻骨上垫产生向后力和后面胸腰椎垫产生向前力构成三点固定式，可以达到胸腰椎过伸的目的^[15]。其临床优势：①不仅能够有效维持过伸复位后压缩椎体的高度防止继发椎体高度丢失，而且通过胸腰整体的过伸曲度继续纠正骨折的残余移位；②固定后患者在起坐、翻身及侧卧时不影响固定效果。早期活动可减少肺炎、泌尿系感染及褥疮等并发症的发生；③早期下床活动可给予脊柱以纵向的压力刺激，加速骨折的愈合，并能防止继发脊柱和四肢的骨质疏松；④患者可在配带朱厄特型胸腰骶椎矫形器同时行腰背肌力和活动度练习，维持脊柱的平衡，可避免慢性下腰痛的发生；⑤可避免手术的风险，减少经济负担。

　　Wood等^[16]和Yi等^[17]长期随访发现，对于稳定型不存在神经损伤的稳定型胸腰椎骨折患者，过伸支具固定治疗和手术治疗在改善患者的功能和症状方面无差异，手术治疗并没有显示出更大的优势，相反保守疗法中的过伸支具固定更受推崇。Chen等^[18]对80例无神经症状的无骨折脱位的T11~L2胸腰椎骨折患者2年随访发现，手术治疗仅在前3个月内能显著减轻腰部的疼痛，2年后功能的恢复及腰背部症状方面无差异，且治疗费用4倍于非手术组。

　　经皮椎体成形术效果确切，椎体无继发性高度丢失现象^[19]，本实验也等到同样的结论。目前在填充材料的选择、注射的剂量及新的改良方法等方面的研究都在逐步的探索中，并有了快速的发展。Baroud等^[20]研究发现高黏度骨水泥的应用不易发生椎体的渗漏。Belkoff 等^[21]在12具尸体上制造了144 个椎体压缩骨折模型，结果显示注射2ml 骨水泥就可以恢复椎体强度，而恢复椎体刚度在腰椎需要6ml，在胸腰段则需要8ml。Kaufmann等^[12]通过对158 例经皮椎体成形术患者的回顾性分析发现，术中骨水泥的注射剂量与治疗效果并无明显的相关性，相反，注射的骨水泥剂量越多引起的并发症就越多。Lieberman 等^[13]经皮通过专用通道在塌陷的椎体内置入可扩张球囊，通过扩张球囊来抬升终板，并向椎体内注入骨水泥来强化椎体，从而使病椎原有的高度大部分得以恢复，稳定了压缩椎体，但其昂贵的费用和复杂的操作过程限制了其广泛的应用。近几年应用临床的膨胀式椎体成形术又一次将胸腰椎骨折的治疗推向了另一个高度，具有更少的并发症和更优的临床效果^[14-16]。

　　总之，稳定型胸腰椎骨折的保守治疗中，骨折复位后过伸支具外固定治疗被越来越多的学者所接受，长期随访具有较好的临床疗效。手术疗法方面，随着操作技术的成熟及微创技术的发展，手术治疗的比例在逐步增加，亦有良好临床疗效的报道，但术式的选择有很大的灵活性，多和临床医生经验有关，何种术式更优尚存争议，有待我们进一步研究和探讨。

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