北京大学国家发展研究院教授 李玲

2015两会期间，医改是牵动千家万户的重大民生议题。3月1日，中信学人茶叙召开“没有健康，哪有小康——全面深化医药卫生体制改革研讨会”，多名医改专家参与会议研讨，本文是北京大学李玲教授在研讨会上的发言稿，经作者审定，并由会议组织方授权观察者网首发。

在2015年“两会”召开前夕，讨论医改这一百姓关心、反响很高的问题非常有意义。医改实施6年来，从各方面数据来看，医改确实取得了不少成就，但医院挣钱的机制没有变，导致看病贵是越来越贵。根据各方调研和公开的数据，医疗费用从2008年的1.2万亿，2014年增加到3.6万亿，医疗费用增长远超GDP的增长率高，所以老百姓看病贵的问题确实没有解决。

当年党中央确立医改要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，让老百姓病有所医，让公立医院回归公益性的方向、目标都是正确的。但是医改至今，老百姓看病就医的问题并没有缓解，某种程度上还有恶化，医改到底出现了什么问题?医改应该何去何从?特别现在党中央提出“四个全面”，没有全民健康就没有全面小康，所以，我们非常有必要回头看看我们这些年医改走的路，以及探讨我们下一步应该怎么走。

80年代之前，公立医院是真公立医院。改革开放后，一度政府财政非常吃紧，于是部队要经商、教育要收费，医院也要挣钱，让医生挣钱缓解国家的财政困难。但这一改革初期非常态的短期政策，现在变成了一个长态。我们国家公立医院医生30多年没吃皇粮了，过去国家给公立医院按103%的拨款，包含3%的福利费。现在国家给公立医院的钱连离退休人员的费用都不够，临床医生的阳光工资非常低。北大八年制的学生，做临床大夫，每个月的工资仅有3000多。国家没有为医务人员支付工资，医务人员的工资都是自己赚钱自己发，所以就没人说。其实现在所谓的以药养医的制度是1954年周恩来总理定的，有当时的时代背景。我们药品是批发价以后加成15%，但是过去为什么不开大处方?因为医生的工资是国家发的，与处方没有关系。而现在的医院成了挣钱的地方，药品和检查成了挣钱的工具。

医改不能再摸石头了，必须全面解决问题

2009年确定的医改总的理念、目标、方向没有错，可为什么医改竟然面对这个困境?第一，大的环境与医改目标不匹配，整个社会人心思钱，在为人民币服务这么一个大的社会环境，扭转医院趋利机制，确实冰冻三尺非一日之寒;

第二，在操作层面上，医改是新一轮改革的先行者，率先提出建制度，但是我们的治理体系和治理能力还是涛声依旧，没有部门和人负责建制度，导致医改不全面，也不协同，参与医改的部门可以按自己的需求，选择性改革。比如公立医院的改革明明应该改其创收趋利的机制，但是到最后大家都一股脑将办民营医院或者把公立医院卖掉作为作力点;

第三，谁来做?正确的路线确定后，干部是决定因素。我们医改为什么这么难呢?组织保障远远不行，从省到市和县，一般分管卫生的领导都是“无知少女”，党外人士，知识分子，少数民族和女性，可以说她站在那个位置上，一没有能力干活，二没有权力干活。建制度要人去建，没有人制度建不起来;

第四，改革理念问题。30多年来改革的基本理念是放权、让利、创收，这是比较容易的，放永远是简单的，让你去创收去，是符合人的动物性的。而医改是要建制度，覆盖全民的制度，要回归公益性，可以说是收权，是要约束，是要整合。你看我们整个基本医疗卫生制度，保险制度、服务制度、公共卫生、监督管理，要做到联动整合，非常困难。这既需要我们的干部具备正确的理念，还要有突出的能力。这就是全面深化改革。

习总书记提出的“四个全面”，不是面面俱到那个“全面”，而是要有整体性、协调性、综合性，要全面解决问题，不能再头痛医头脚痛医脚，碎片化改革，越改问题越多。

公立医院改革是医改的重中之重，他就是牛鼻子，你把这个牛鼻子牵住了，把医院这个创收机制破了，一切问题迎刃而解。现实情况是，没有人做这个顶层设计。你看我们公立医院改革是最核心的，但是没有人来做这个顶层设计，没有人来敢牵这个牛鼻子。医改6年了，现在公立医院改革还在试点，而试点是“自由行”，没有规定动作，想怎么做怎么做，都是自选动作。究其原因，就是没有人做顶层设计，没有人迎难而上。要整体性、系统性、协调性地推动此次医疗改革，是要做设计的，不能再摸石头了，是要做好顶层设计。部门利益林立，顶层设计的顶层在哪里?医疗领域暴露的问题也是我们所有改革共性的问题，也是我们下一步全面深化改革要攻克的。

其实医改很简单，预防、看病、吃药、报销，几件事综合起来，一把抓好就可以做好。反而是很多基层，像安徽、陕西、三明一些真正有能力的，真心想为老百姓服务领导就做成了，基层的医改已经探索出中国医改的路了，关键是把星星之火燎原起来，要靠精兵强将，抓主要矛盾，抓综合改革、综合治理、敢于触动既有的利益。去年我国总的医疗费用近3.6万亿，一半在药上，药费的一大半是浪费，把这些不必要的费用削减掉，全国老百姓看病贵、看病难的问题就在很大程度上解决了。