4.治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的另一个原因

　　研究：人们已经认识到睡眠呼吸障碍（SDB）和心血管风险的关系，特别是难治性高血压和房颤。但可能有很少人知道，SDB在充血性心力衰竭（CHF）患者中同样非常重要。这是一项小型研究，纳入了出院不就后就发现睡眠呼吸暂停的急性失代偿性心力衰竭患者，研究者评估了使用持续气道正压通气（CPAP）是否能降低这类患者再入院的风险（急诊或住院）。所有CHF患者均在出院后4周内评估SDB，并且接受CPAP治疗。治疗的依从性根据设备的监测数据获得，比较了依从性最好的患者和其他患者转归的差异。

　　结果：出院后评估有共64例诊断为SDB的患者，获得了59例患者的依从性数据。参与者的平均年龄为60.4岁（30-86岁），平均BMI为38.2 kg/m2（18-55.4），男性占47.5%，黑人占52.5%。近一半遵嘱接受睡眠呼吸暂停治疗的患者6个月再次就诊医院的平均次数降低了0.8，而未遵嘱治疗组则增加了1.1次（P=0.03）。遵嘱治疗组肺动脉收缩压明显降低了4.3±13.9mmHg，而未遵嘱治疗组平均升高了11.9±10.7mmHg。主要研究者Sunil Sharma指出：“我认为在绝大部分这类患者中均有潜在未治疗的SDB的可能，这是一个非常强烈的信号”。

　　对初级保健的意义：未参与该项研究的Rami Khayat博士（俄亥俄州立大学哥伦布分校）警告说：“临床医生应警惕高达70%的HF患者有可能有睡眠呼吸暂停，而治疗该病可以改善HF的转归”。他敦促极低通气指数的高危患者应怀疑SDB。匹兹堡大学睡眠医学中心的Patrick J. Strollo博士在接受采访时强调，只根据临床信息，甚至再结合STOP BANG问卷等手段仍然难以明确诊断。我们还需要评估睡眠呼吸暂停严重程度和风险分层的客观测试。认识在CHF患者的高危并给予合适转诊不仅可以改善患者的转归，还可以降低再入院风险，减少费用。

　　5.心梗幸存者的抗血小板治疗

　　研究：预防既往心梗患者的心血管事件需要谨慎权衡个方面。PEGASUS-TIMI 54研究旨在评估长期双联抗血小板（小剂量阿司匹林和替格瑞洛）是否可用于既往心梗患者。该研究纳入了31个国家共2.1万例既往心梗平均1.7年或以上的患者，患者随机分配至3个治疗组：小剂量替格瑞洛、大剂量替格瑞洛或安慰剂组，所有组均继续服用阿司匹林。患者的年龄为50岁或以上，平均年龄为65岁，大部分为男性（76%），并且具有一项额外的危险因素（65岁或以上、1年前既往再次心梗、多支病变的冠心病或慢性肾脏病）。主要终点为心梗、卒中或心血管死亡，中位随访时间为33个月。

　　结果：实际上，小剂量替格瑞洛组（60mg，每日两次）和大剂量替格瑞洛组（90mg，每日两次）的有效性终点相似。与安慰剂相比，替格瑞洛组的出血（小剂量组2.3倍，大剂量组2.6倍）和需要输血（小剂量组3.0倍，大剂量组3.7倍）的风险更高，但替格瑞洛组和安慰剂组致命性出血或颅内出血的风险并无明显差异。替格瑞洛使呼吸困难的风险增加约了3倍，约30%的患者中止服用该药。研究者认为，部分患者可以考虑使用该药，最好是小剂量使用。

　　对初级保健的意义：尽管近期指南认为替格瑞洛只能用于急性冠脉事件后的第1年，并且只能用于部分患者，但上述研究数据显示，小剂量使用的获益或许可以超过1年。

　　尽管各个研究组只有1%以下的患者出现致命性出血和颅内出血，但近期出血、既往卒中或需要抗凝治疗的患者并未纳入，因此，该药的安全性数据并不能反映出血高危患者的出血风险。双联抗血小板治疗该何时停止呢？在该研究发布后的小组讨论中，斯坦福大学医学院院长、Medscape心脏病学资讯委员会成员Robert Harrington教授认为，对部分动脉粥样硬化高危患者的答案或许是“永不”。

　　6.心梗幸存者的癌症筛查

　　研究：丹麦的研究者评估了丹麦注册研究中的全国性数据，将参与者为近12.6万无癌症病逝的心梗幸存者和300万无心梗和癌症的参与者。

　　结果：数据显示，心梗幸存者的癌症风险明显升高，特别是在心梗后第1-6个月。经过17年的随访后，心梗幸存者的癌症发病率为173.5/1000人-年，而对照组的癌症发病率85.2/1000人-年。最年轻人群（30-54岁）心梗病史和6个月后癌症风险的关联最大（RR 1.44），随着年龄的下降，癌症发病率下降。最明显的为肺癌和膀胱癌。

　　对初级保健的意义：风险升高的原因是什么？原因还不明确。或许是普通的危险因素，或是由于心梗的原因或一些未发现的机制，或只是一个随机统计的关联。研究者提醒人们，这部分患者需要加强癌症的筛查。对心脏病患者来说，这是一个不同的世界。心梗后的生存率已经大幅改善。在心脏保健的新时代，来自丹麦的观察性数据开始改变心梗幸存者严重的非心脏疾病筛查的模式。