[摘要] 目的探讨高位颈髓损伤患者呼吸功能障碍导致呼吸衰竭后建立人工气道实施机械通气的护理要点。方法对2009年1月至2011年12月，我院收治的49例高位颈髓损伤后因呼吸功能衰竭给予机械通气治疗患者的护理进行回顾分析。结果49例患者中，2例患者合并严重的肺部感染及其他复合伤死亡，3例患者因反复的呼吸衰竭出现呼吸机依赖，其他患者经过呼吸功能康复训练能够安全脱离呼吸机维持自主呼吸。结论选择合理有效的通气模式，实施良好的人工气道护理，积极的进行呼吸功能训练，尽早的采取间断脱机训练，是高位颈髓损伤后度过急性期，维持有效自主呼吸的关键。

　　高位脊髓损伤患者因呼吸肌不同程度的瘫痪而无法维持正常的呼吸功能，颈4以下脊髓损伤患者靠部分膈肌功能维持呼吸运动。颈1~颈3脊髓损伤患者可因为肋间肌和膈肌的双双瘫痪而出现呼吸暂停。因此，充分准确评估患者伤后呼吸功能，及时建立安全有效的人工气道，必要时实施机械通气，是保障患者生命安全的有力措施。现对我院2009年1月至2011年12月间收治的颈髓损伤建立人工气道并给予机械通气患者的护理体会总结如下

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组患者49例，其中男42例，女7例；年龄19 —80 岁；其中颈2损伤3例，颈3损伤20例，颈4损伤21例；颈5损伤4例。患者分别在伤后出现严重的呼吸功能障碍，表现为低氧血症和呼吸衰竭症状，分别给予气管切开进行机械通气支持，其中2例患者合并严重的肺部感染及其他复合伤死亡，3例患者因反复的呼吸衰竭出现呼吸机依赖，其他患者经过呼吸功能康复训练能够安全脱离呼吸机维持自主呼吸。

　　1.2 治疗方法 患者伤后给予抗炎补液、甘露醇脱水治疗，给予持续吸氧、监测生命体征、监测血氧浓度；腹胀患者给予留置胃管进行胃肠减压。当患者出现呼吸无力、呼吸道分泌物增多、咳嗽咳痰无力，通气量减低时，及时行气管切开建立人工气道、持续低流量给氧、气管内吸痰，雾化吸入湿化气道。当患者自主呼吸消失或极度减弱时，应立即给予呼吸机通气治疗。

　　2 护理措施

　　2.1呼吸功能的评估：密切观察患者病情变化，监测生命体征，听双肺呼吸音，观察呼吸频率、呼吸深度、氧饱和度以及动脉血气变化。

　　2.2呼吸衰竭的判断：当患者出现辅助呼吸肌参与呼吸、咳嗽咳痰驱动力减弱，颈髓损伤可出现反常呼吸，听诊两肺呼吸音明显减弱，动脉血气分析：PaO2低于60mmHg，合并气道梗阻时，PaCO2高于50 mmHg，膈肌麻痹时，在深吸气和深呼气时有膈肌运动异常，说明患者已经有呼吸衰竭的表现，立即告知医生采取有效措施。

　　机械通气与人工气道的护理：

　　2.3加强病室环境的管理，严格限制探视人员。病室内使用空气净化器换气、以及紫外线消毒每日2次，每次消毒1小时。保持病室温湿度，进入病室工作人员必须换工作鞋、更换工作服、带口罩，每周进行空气培养一次。

　　2.4加强工作人员手部卫生管理，操作及接触患者前严格按照六步洗手法洗手，为探视家属提供快速手消液以及专用隔离衣，预防院内感染。

　　2.5每隔8小时监测套管气囊压力，保持气囊压力在25--30cmH₂O，监测套管气囊压力前要对气道和声门下充分吸痰，进行减压，30分钟后再将气囊充压至25--30cmH₂O。

　　2.6及时吸痰保持气道通畅，吸痰前应湿化气道、增加氧气吸入量，翻身扣背，吸痰后听双肺呼吸音。护士吸痰时要带好手套，吸痰管应选择柔软透明容易观察痰液的硅胶管，吸痰时动作轻柔、深度适宜，负压吸引压力不要过大，一次连续抽吸不能超过10秒钟。

　　2.7加强呼吸机管路维护，呼吸机管路每周消毒更换一次，如怀疑管路有污染应随时消毒更换管路，每日清除呼吸机管路中冷凝水。

　　2.8呼吸功能康复训练:

　　2.8.1排痰训练：加强患者体位护理，每2小时翻身改变体位一次，翻身前后进行扣背，促进痰液松动，达到充分引流。

　　2.8.2咳嗽咳痰训练：通过刺激患者咽部反射性引起咳嗽。训练同时使用间歇腹部加压，在借助气流快速呼出的动力使细小支气管内的分泌物向大支气管汇集后排出。

　　2.8.3呼吸肌功能训练：指导患者放松，缓慢的腹式呼吸深吸气缩唇呼气，腹部加压，可放沙袋从500克逐渐增加到2000克，增加呼吸肌负荷锻炼。注意锻炼要循序渐进，以免引起呼吸机疲劳。

　　2.8.4增加胸壁运动训练：保持患者上肢充分外展同时进行深呼吸运动或间歇正压通气，增加胸廓的运动幅度。

　　3预防呼吸机依赖

　　3.1采用自主呼吸模式、逐渐减少通气频率、减低通气压力，当患者情况平稳，血氧饱和度能够维持在95%时即开始间断脱机训练，预防呼吸机依赖。观察脱机后呼吸情况，评估呼吸肌潜在功能。观察患者意识、呼吸、心率、血压、氧分压、二氧化碳分压、氧饱和度，坚持脱机24小时以上可以考虑完全撤除呼吸机支持。

　　3.2呼吸机依赖的临床判定标准：当连续应用呼吸机超过72小时，脱机后患者出现情绪激动，动脉血气异常，血压升高大于20mmHg以上，呼吸速率加快，同时可以伴有胸闷、大汗等症状。

　　3.3呼吸机脱机训练注意事项：制定呼吸机脱机训练计划，建立脱机训练表，对停机前后患者呼吸参数、脱机中患者自觉情况、脱机时间、自主呼吸频率深度、痰量及痰液性质等做详细记录。要注意脱机训练首先在白天进行，训练前对患者进行充分的告知和宣教，消除患者的紧张和恐惧。训练时间从每次半小时开始，逐渐延长脱机时间。

　　3.4完全脱机能够维持安全有效自主呼吸患者开始进行气管套管堵管训练。气管套管完全堵管并能够维持有效自主呼吸、在辅助下能够将呼吸道分泌物咳出，可以考虑拔除套管。拔管前要充分吸痰、呼吸面罩加压呼吸30分钟，使患者肺部充分扩张，抬高床头30度。清理 及气管内分泌物，抽尽气管套囊内气体后即可将套管拔除。拔管时动作要轻柔，拔管后加强气道护理，保持呼吸道通畅。

　　3.5营养支持：鼓励患者进食提供足够能量维持机体代谢，少量多餐、高蛋白高维生素饮食，保障机体正氮平衡，减少呼吸肌萎缩，提高脱机训练成功率。

　　3.6心理护理：建立沟通方式，及时了解脱机训练中患者要表达的内容，鼓励患者树立信心。脱机训练过程中在患者身边，指导患者如何维持平静的自主呼吸，密切观察患者各项呼吸指证，减轻患者紧张焦虑情绪。

　　4小结

　　高位颈髓损伤后合并严重的呼吸功能障碍导致呼吸衰竭、肺部感染、肺不张等是患者早期死亡的首要原因。及时建立人工气道，必要时实施机械通气，选择合理的通气模式，适时地实施间断脱机训练，积极的进行呼吸功能康复训练，是促使患者安全度过急性期并维持有效自主呼吸的治疗措施。对于反复发生的呼吸衰竭的患者，存在不同程度的呼吸机依赖，给脱机带来很大困难，增加了肺部感染的风险，延长了住院时间，增加了患者和社会的经济负担，如何指导患者使用便携式呼吸器，使患者维持有效的呼吸功能，是脊髓损伤康复护理需要探讨的重要内容。

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