[摘要]　近年无骨折脱位型颈脊髓损伤随着MRI的发展，完善了对其治疗、预后评估及手术方式选择，但由于颈脊髓损伤的高致残性，因此在护理上难度仍很大，本文从防止颈部脊髓再损伤、呼吸系统、痛觉过敏护理方面，综述对无骨折脱位型颈脊髓损伤护理研究现状及进展。

　　无骨折脱位型颈脊髓损伤是由于外伤引起脊髓损伤症状，而在放射影像——CT、X线检查均无任何骨折脱位表现。近年来随着MRI^[1-3]的发展，学者们对无骨折脱位型颈脊髓损伤有了进一步的认识，通过MRI检查，可以对脊柱脊髓损伤作出早期诊断，判断其严重程度，尤其对早期治疗、预后评估、手术方式的选择提供了依据。颈脊髓损伤是一种严重致残性损伤^[4]，其治疗、护理仍存在很大的难度^[5]。本文对无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的护理研究进展进行综述。

　　1 防止颈部脊髓再损伤的护理

　　1.1原因分析　Pang^[1]在1982年将无骨折脱位型颈脊髓损伤从外伤性颈脊髓损伤中单分离作为特殊类型提出，其损伤实质是由于外伤所致的颈椎的一过性损伤和颈椎间盘突出压迫脊髓，常伴有椎间纤维环破裂，黄韧带、棘间和棘上韧带损伤，损伤节段颈椎管后方软组织严重撕裂，髓内和椎管内存在岀血，即节段性颈椎间盘突出软组织损伤继发的脊髓压迫^[6]。其人群分布主要在中老年人，由于中老年人的颈椎管的储备空间较小，硬膜下腔狭窄，颈脊髓受到前后方挤压或者正常的伸屈有可能造成脊髓损伤^[3,7-9]。

　　1.2颈部症状特点　患者通常主诉颈部疼痛不适，无力，活动受限。毛宾尧等^[6]介绍部分病例存在颈痛、拒动，拒绝扶正头部。匡文忠等^[10]临床观察也描述了上述症状

　　1.3危险评估　颈脊髓损伤^[11]属于严重危险系数极高的损伤，颈4以上事故现场死亡率极高，颈4以下的损伤处理不当可以使不完全损伤变为完全性脊髓损伤，完全性脊髓损伤的则损伤平面可能上升。

　　1.4保持颈椎稳定的护理　所有的研究者都主张将患者的颈部予以制动。目的是防止颈脊髓损伤的加重，利于局部软组织的修复。制动的方法多样，各存优劣。颈椎同胸椎、腰椎伤后的固定、搬动存在的差异，原则上都要求保持脊椎成稳定的直线，不扭动屈曲。颈部由于解剖上的缺陷，不容易保持稳定，因此要求搬动、翻身时颈部不前后上下的晃动。保持受伤时的体位，不强行纠正在临床中有时是需要的。中立位则是临床常见体位。李雪梅等^[11]认为使用颈托固定效果不牢固，尤其易压迫气管。简易颈部支架用于临床有意于病情的观察，稳定性好。陈学明等^[12]报道的病例则都采用了费城围领固定作为颈部临时固定的器具。王波等^[13]对颈部固定器材的描述中认为Halo-vest固定作用最牢固。颅骨牵引^[14-15]治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤中被普遍使用，在临床实践中由于有存在颅骨牵引钉脱出，尤其是患者翻身时所带来的困难，不方便颈椎保持稳定，还存在可能过度牵引，增加脊髓损伤的危险。车彪等^[16]描述了对过伸性损伤，采用颈椎前屈15°；屈曲性损伤，采取颈椎后伸15°的Glasson帯牵引固定，三周后更换颈托固定的方法。以上的方法都要求固定的时间在1个月—3个月。症状轻采取保守治疗的患者采用颈托或费城围领固定不存在争议，患者的依从性较好。症状重的患者对于固定反应出明显不适应。对于颈部固定受伤后颈部制动是被公认的原则，也推荐使用各种器材，但是对于各种器材使用中出现的不良事件没有文献报道，对于适用于颈脊髓损伤的节段要求也未见更多的推荐。是否上述的器材对所有的部位都适用，还是根据不同阶段选用不同的固定器材。只有颈部稳定的固定，才能够在护理时降低或不存在颈部脊髓再损伤的发生。文献检索还没有学者对无骨折脱位型颈脊髓损伤与骨折脱位的颈脊髓损伤的固定方法、效果、必要性进行对比研究。韦明新^[18]建议在护理患者时可以在患者颈部两侧各放一长沙袋，预防患者头部不自主的扭动，尤其是在受伤初期的患者对于固定不适应，此法较妥当，搬运时采用去枕平卧法，实践中患者以有枕平卧较舒适。患者翻身的操作是护理上难度最大的工作，尤其重症患者，患者侧卧位应保持头颈胸的轴线，头部的垫枕使用可塑性好的荞麦皮枕头，可方便调整。

　　2 呼吸道管理的完善

　　2.1呼吸系统管理的重要性　在颈脊髓损伤的死亡病例报告中50%的患者死于呼吸功能障碍^[17]。其主要因延髓呼吸中枢损伤致呼吸抑制，以及累及膈肌、肋间神经致呼吸运动受限，最终结果导致咳嗽运动减弱或消失，引起排痰不畅，发生肺不张成为可能^[18]。有效呼吸是支持脊髓恢复重要因素之一^[17]。

　　2.2呼吸道护理观念　保护肺功能、促进肺膨胀、促进排痰。

　　2.3护理干预方法

　　2.3.1促进排痰　由于卧床制动是必要的护理原则，卧床、颈脊髓损伤、颈部制动多重因素引起患者防护机制弱化。临床被广泛应用的措施^[18，19]：①翻身扣背法:患者2小时翻身一次予叩背5-10分钟②雾化吸入法：为了保持呼吸道的湿润与预防痰液的潴留，作为常规护理干预手段③助咳法:对于呼吸肌残存功能较好，咳痰力量不足患者采用单手或双手助咳，可有效的排出痰液。④吸痰法：对于完全不能自主咳痰，助咳无效的患者需要采用吸痰的方法，保证呼吸道的畅通。可经鼻、经口、纤维支气管镜吸痰。吸痰时机：闻及喉间痰鸣音较重，肺部听诊啰音较重，呼吸明显不畅^[20]。⑤气管切开：Harrop^[21]等认为颈4及颈4以上节段脊髓损伤影响膈肌运动需要气管切开。

　　2.3.2呼吸功能的保护和促进^[18]　学者推荐保护患者残存的肺功能的主要方法呼吸功能锻炼。腹式呼吸法：护士的手或者患者的手放在腹部，做深吸气，感受腹部的隆起，呼气时尽量徐缓均匀并感受腹部的收缩内陷。吹气球法：目的是锻炼呼吸肌的力量，使用呼吸训练器的患者更容易坚持。呼吸肌耐力训练^[22]是可以减少呼吸困难的发生率，呼吸功能的改善度的维持有赖于训练和锻炼呼吸肌功能。因此帮助患者制定康复训练计划、目标、检测效果。

　　2.3.3血氧饱和度的监测　其目的是及时发现患者低氧血症，及时治疗。低氧血症可使心动过缓的发生率明显增高，也可能是致命的^[23]。低氧血症对于脊髓损伤的康复也是危害极大。保证血氧维持不低于90%，可以持续低流量氧气吸入^[18]。

　　3 痛觉过敏的护理

　　3.1 临床特点　痛觉过敏^[24]属于神经性病理性疼痛，呈现节段性，通常伴随诱发，易激惹，表现为烧灼感、触电样、被射击样，疼痛可为单侧或双侧，可局限或者呈弥漫性。为患者带来极度惊恐。

　　3.2护理干预　疼痛已经成为护理的第五生命指标，是严重影响患者生命质量的干扰因素，在临床实践从减轻患者痛苦因素进行了研究。方雅^[25]对骨科痛觉过敏的患者的疼痛护理实践，认为正确的评估患者，合理的选用止痛药，并观察效果，效果不佳可递进用止痛药，痛觉过敏的疼痛可以在较短时间内得到缓解或减轻。因此要重视患者的主诉，无痛护理理念同样适用于痛觉过敏的疼痛的应用。有学者认为患者双上肢存在痛觉过敏，应减少刺激性操作，临床实践中并不能减少，不符合实际存在原则，患者经过用药治疗痛觉过敏在1周至2周时间内基本缓解。如何在实践中规范对痛觉过敏的护理要求，有待学者研究。

　　4 小结

　　无骨折脱位颈脊髓损伤作为外伤性颈脊髓损伤的特殊类型，护理上有其固有的特点，在诊断上具有延迟性，对护理则形成高风险性。治疗和护理同样面临挑战。预知病情发展，及时干预，耐心细致则成为护理的原则。防止颈脊髓再损伤，呼吸道的管理是护理脊髓损伤的基本原则，临床实践还存在不足，护理难度大工作量大。痛觉过敏在无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的护理中，刺激性操作还没有找到更符合临床实践要求的方法，也是今后值得在实践中进一步完善。

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