符思博士

        德国是世界上最早建立全科医生培养教育体系与全科医学服务体系的国家之一，全科医生在医疗卫生服务中承担极其重要的作用，体现重要的卫生服务功能。我们有幸邀请到在德国长期从事全科医学的符思博士，为我们介绍德国的全科医疗体系、全科医生培训、全科诊所运营、从医体会等，本期为“德国全科医学”系列第1期。

        符思，德国医学博士、全科医生、针刺专科医生，汉堡医生公会针刺专业会成员、考官，具有附加职称培训资格。

        1986年毕业于华中科技大学同济医学院，1987年于暨南大学附属第一医院(广州华侨医院)工作。

        1996年在德国柏林自由大学医学院附属医院进修，攻读医学博士，于2003年获博士学位。2000~2001年在德国中医院工作，2002~2004年参加德国全科医生规范化培训，于2004年考取德国全科医生、国家执业医师资格，2005年起开办全科/针灸诊所。

        德国全科医学的定义

        2011年10月16日德国巴伐利亚州医生公会指定的全科医生规范化培训(以下简称规培)规则对全科和家庭医学(以下简称全科医学)进行定义：全科医学包含了对各年龄层、各种类、各形式的健康问题的诊治处理，并伴随患者终生。全科医生不仅要处理患者的健康疾患问题(包括生理上、精神上、社会上等多方面因素带来的问题或危害)，还要评估医疗治理能力决定是否由其他医生、健康领域其他专业成员参与处理。全科医学整合了以患者为中心的临床医学、精神和社会援护，包含健康咨询、疾病的早期发现、急慢性病的处理、康复措施的引进，全科医生还要负责与患者健康管理相关的人员机构合作、支持社区健康促进活动、积累患者重要的医学资料。

        德国全科和家庭医学学会是成立于1966年总部设在法兰克福的全科医学专业学术组织。该学会2002年在科布伦茨对全科医学定义如下。

        全科医生的工作范围全部生理、精神相关的急慢性疾病的基本医疗、预防和康复。全科医生是专业定位于所有健康问题的首诊医生。

        全科医生的工作方式应考虑生理、心理、社会、文化、生态学等因素，重视患者、疾病概念、周围环境、病史，这在解释患者症状和检查结果时具特殊意义。

        全科医生的工作基础指的是建立在医疗主管负责制和医疗连续性上的医患持久性关系，另外还要考虑到对待事先未知患者群的流行病学特殊性(在诊断做决定时存在特殊条件，考虑避免危险病程)。

        全科医生的工作目标保护患者和社会，防止出现错误、过少及过度医疗，提供高质量医疗。

        全科医生的工作任务包含以下方面：①首诊医生的过滤和管控功能，可适当、负责任地纳入其他医学专科专家分阶段的诊治;②家庭和家族医生的功能，了解患者及其与家庭或社会的关系，进行居住环境(家访)相关的管理;③bet188金宝搏官网登录窍门 功能，尤其是个人以及社区的健康咨询、促进支持;④协调和融合功能，负责医疗层面的协调、有目的地转诊至其他专科专家、汇集和评估全部检查结果及病程记录、为患者在其居住地推介帮助和护理。

        德国家庭医生联合会的医生诊所研究院于2004年修订了全科医学概念。

        全科医生的根本任务优先对未诊治过的患者提供符合实际的、寻求解决问题的诊治，起到筛选和急诊的首诊医生功能;进行疾病的早期识别，特别是可避免的危险病程;识别和处理周围环境所致的损害;引入康复措施;整合对患者在医学、社会和精神支持方面的帮助，起到社会整合功能;全科医生与医院及其他诊所的专科专家有目的地合作，起到协调功能。

        德国全科医学的发展

        1962年在德国(原西德)第65届医生年会以绝对多数表决票通过了3年医生规培作为授予“普通医生”职称的前提，这样使全科医学的认证在等同于其他已有医学专科上获得突破。2003年第106届医生年会决定融合全科医学和内科成立新的专科“内科和全科医学”，但2010年全科医学又从内科分出成为独立专科。此后规定全科医生规培的时间至少为5年。

        德国的医学教育

        临床医学教育模式

        在德国，医生职业的教育模式分为临床医学和188体育平台论坛 医学，均为限制性专业，学制12个学期至少6年，毕业学位相当于我们的硕士学位，均须参加国家考试。须参加国家考试的学科在于未来的雇主是国家机构，除了医学(临床医学和188体育平台论坛 医学)以外心理学治疗师、儿童和青少年心理治疗师、药剂师和兽医也要参加国家考试。

        临床医学的学习分三阶段，即临床前的基础医学学习阶段、临床课程学习阶段和临床实习阶段。临床医学学生须参加两次国家考试，第一次考试在完成基础医学学习后进行，第二次考试的笔试在临床课程学习结束后，口试在完成临床实习后进行。通过前面的考试是继续学习及以后考试的前提，通过最后一次国家考试即获得全德国认可的国家执业医师资格。

        德国是世界上唯一的医生获得国家执业医师资格可以自动成为公法的法人，即区域/州医生公会的成员。这些医生公会联合在一起构成医生公会的工作联合体，即联邦医生公会，德国医生个人只是区域/州医生公会的成员。

        仅获医学博士学位不能执医

        不少医学生在通过了第一次国家考试后开始进行医学博士的科研工作，其中相当部分医学生在毕业前后通过博士论文审查、学位考试或论文答辩，取得国家执业医师资格后获得医学博士学位，但医学博士学位和上述获得国家执业医师资格后从事医生职业无直接关系。在德国大约80%的医生具有医学博士学位，这并不等于其医术一定高于20%无博士学位的医生。少量外国医生在德国获得医学博士，而在未获得德国国家执业医师资格或外国医生的临时医生职业许可之前不能在德国从事医生工作。

        德国全科医学课程的开设

        1966年德国弗莱堡大学医学院开设首个全科医学课程，霍伊斯勒(H)教授在乌尔姆大学医学院获得德国首个全科医学大学执教资格。全科医学1989年在原西德地区被列为必修和考试课，在2002年6月执业医师许可规则第12次修订中被纳入阶段实习和国家考试的主科，完成此阶段实习是参加第二次国家考试的前提条件，2012年起医学生必须在家庭医生诊所做4周的见习工作。全科医学在医学院的临床实习中为选修科目，目前德国正在讨论是否将其纳入必修科目。

        全科医生规培为必须

        按照德国2008年制订的临床医学住院/助理医生规培(5~8年)分类的一级学科为33个，全科医学是其中之一，完成培训并通过资格考试后可获得全科医学专科医师资格(由于全科医学在德国被视为一个独立的医学专科，因此被称为全科医学专科医师)。

        全科医生规培在大学学医实习结束、通过全部考试并获得德国国家执业医师资格后方可开始，为期5年。规培结束，在指定的医生公会通过口试后方可使用全科医生的职称。只完成了大学学习、获得国家执业医师资格，而未参加5年的全科医生规培并通过考试获得全科医学专科医师资格者不能称为全科医生。

        全科医生规范化培训

        全德国16个州在由联邦医生公会指定的规范化培训(规培)规则(2003年版)基础上一致规定了全科医生规培的时间和内容，即知识、经验和完成性。

        规培目的在预定规培时间完成规培课程后达到全科医学专科医师的能力。

        规培时间在具备培训资格的医院/诊所做住院/助理医生60个月，时间分配如下。

        36个月接受内科住院医生基础规培，其中18个月可选修在内科诊所进行(也可以每3个月分段进行)。

        24个月在家庭医生诊所规培，其中最多可含6个月选修在外科工作(也可以每3个月分段进行)。

        80个学时按照规培规则进行心身医学基础医疗课程学习。

        德国医生分布特征

        按德国联邦医生公会截止2013年12月31日统计的数据显示：全德国总人口82020578中有35.72万名医生在职，其中14.59万在诊所工作、18.1万在医院工作。在诊所工作的医生中有12.36万属雇主开业，其余2.23万是受雇的医生。

        德国统一后20多年来医生分布的变化发展趋势如下：医生集中于大中城市，农村及边远地区尤其是德东地区存在医生荒;医生平均年龄增高;医生中女性比例增加;联合开诊所和受雇于医院诊所的医生增加;来自东欧、原苏联等外国医生到德国和德裔医生外流向瑞典、挪威、瑞士、英国、法国、美国等国增多。

        在职的具有全科医学专科医师资格者43248人，占德国医生总数的12.1%，其中33780人自己开诊所，3573人受雇于开诊所的医生，2440人在医院工作，1274人在官方、社团、法人机构工作。14385位具有全科医学专科医师资格者未从事医生工作。全科医生年龄大多分布在40~65岁，其中40~49岁、50~59岁、60~65岁的全科医生分别为11417、16066、9122人。

        德国医生与医疗保险

        德国的医疗保险分两大类：约90%的大众参加法定(强制)保险，少数高收入者、企业雇主及公务员等购买保险费用较高和服务较好的的私人保险。专科医生(参加完5~8年规培，通过专科考试者)在申请获得法定医保报销资格后，签约成为合约医生，此类医生组成的法定医保医生联合会代表合约医生的利益。每位合约医生(以前称医保医生)同时自动成为法定医保医生联合会公法的法人，即区域/州法定医保医生联合会的成员。

        在德国，获得国家执业医师资格的医生可以立刻开办私人诊所(注意：这和国内所说的私人诊所在概念含义上有明显区别)。医生在参加完规培、通过考试取得专科医师职称，但没有申请成为合约医生前不具有法定医保公司报销资格，只能接诊私人医保患者或自费患者。

        按照联邦法定医保医生联合会截止2013年12月31日的统计显示，德国参加法定医保系统的全科医生有35056人，其中合约医生31263人，817人受雇于合约医生。2010年统计共14.15万医生在诊所，这其中有12.14万人作为法定医保医生联合会成员的合约医生，3300人作为无法定医保许可而仅从事私人医保的医生，还有1.68万名医生自己无法定医保医生联合会许可合约、受雇于有此合约的诊所。[待续。感谢马德(FrankH.Mader)教授百忙中给予文章撰写大量帮助。本文参考Prof.Dr.med.FrankH.Mader.全科医学和实践.斯普林格出版社，2014，第七版。]

        全科医生作为各国医疗服务体系中非常重要的一部分，其培养、现状及发展趋势与全民健康有着密切的联系，而德国医生制度及全科医生制度是世界上建立较早且较完善的制度之一。本文介绍了德国全科医学总体情况，包括发展历程、教育培养、医生分布、医疗保险。对此，您有什么建议或疑问，对“德国全科医学”系列有什么希望了解的内容都欢迎与我们互动，来信请发送至yilw@cmt.com.cn。

        (德国全科医生、针刺专科医生符思)