目的：比较三种不同手术方法治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效及并发症情况。

　　方法：自2005年3月～2012年2月我院共收治高龄股骨粗隆间骨折209例，分别采用动力髋螺钉(dynamic hip screws，DHS)、股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nails anti-rotation，PFNA)及单臂外固定架技术治疗，DHS组115例，PFNA组57例，单臂外固定架组37例。比较3组患者的住院时间、手术时间、出血量、患髋功能及并发症等。

　　结果：209例患者术后获5～12个月(平均10.6个月)随访。三组患者在住院时间、手术时间、出血量、负重时间和术后3个月Harris评分方面均存在差别，比较均有统计学意义，而骨折愈合时间差异无统计学意义。并发症方面，DHS组出现例数最多；外固定架组其次；PFNA组最少，比较有统计学意义。

　　结论：3种手术治疗方式均有各自的特点和优势。DHS适用于治疗身体状况良好，骨折较稳定的患者。外固定架适用于治疗内科合并症多，不能耐受麻醉，短期内需要手术的患者。PFNA适用于骨质疏松骨折合并内科疾病，且骨折类型复杂的患者，是三种方法中适应症最广者，疗效肯定。

　　股骨粗隆间骨折是临床常见的髋部骨折之一，也是高龄患者常见的损伤，占老年髋部骨折的55％～70％^[1]。对于高龄患者来讲，股骨粗隆间骨折在1年内的死亡率高达10％～15％^[2]。随着我国进入人口老龄化，股骨粗隆间骨折发生率也呈逐年上升趋势^[3]。其发病原因通常是由于骨质疏松，肢体不灵活，直接外力或间接外力造成。为了减少老年患者因长期卧床引起的并发症, 降低病死率, 在患者全身条件允许的情况下, 尽早手术治疗已被广大临床骨科医师广泛认同^[4]。目前治疗股骨粗隆间骨折的方法较多,何种治疗方法更加合理, 并发症更少, 患者恢复更快, 是值得骨科医师探讨的问题。我院自2005年3月至2012年2月分别采用动力髋螺钉(dynamic hip screws，DHS)、股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nails anti-rotation，PFNA)及单臂外固定架技术治疗高龄股骨粗隆间骨折，现将结果报道如下：

　　1资料与方法

　　1.1 一般资料

　　自2005年3月～2012年2月我院共收治高龄股骨粗隆间骨折患者209例，均为跌倒导致的闭合性骨折，并全部采取手术治疗(表1)。随访5～24个月，平均16.6个月。其中2005年3月～2008年1月，采用DHS治疗115例，2008年2月～2009年2月采用单臂外固定架技术治疗37例，2009年3月～2012年2月采用PFNA治疗57例。骨折分型严格根据Evans-Jenson分型标准[5](Ⅰ～Ⅱ型为稳定型, Ⅲ～Ⅴ型为不稳定型)，其中I型13例，II型54例，III型82例，IV型52例，V型8例。DHS组I型5例，II型30例，III型53例，IV型25例，V型2例，PFNA组I型4例，II型15例，III型17例，IV型15例，V型6例，单臂外固定架组I型4例，II型9例，III型12例，IV型12例。合并慢性内科疾患188例，其中188bet在线平台网址 64例，高血压86例，冠心病58例，脑血管后遗症33例，肺部感染12例，肾功能不全8例。伤后距手术时间1天～8天，平均(3.8±1.1)天。三组患者在性别、平均年龄、伤后距手术时间、骨折类型(Evans-Jenson分型)等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

　　表1 一般情况

　　Table1General Information

　　表2 209例股骨粗隆间骨折分型(Evans-Jenson分型)及三组患者术前一般资料比较

　　Table2 Femoralintertrochanteric fracture type (Evans-Jenson type)and general information of three groups of patients in preoperative

　　1.2 术前准备

　　患者入院后即行患肢布兜牵引, 尽量恢复双下肢等长, 纠正外旋畸形, 减轻疼痛。同时所有患者术前均常规检查血常规、血气分析、血型、凝血功能、血生化、小便常规、胸片、心电图、心脏彩色多普勒超声。若术前牵引时间>3天，则术前行下肢多普勒超声检查以排除下肢深静脉血栓形成。术前请内科和麻醉科会诊,贫血者术前输血使血红蛋白浓度达90 g-1L-1以上，原发性高血压患者先行降压治疗，待血压控制在收缩压14.6kPa～21.3 kPa，舒张压10.6kPa～12.6 kPa的范围内时手术，188bet在线平台网址 患者待血糖控制在8.0mmol-1L-1以下手术。据统计70% 的下肢深静脉血栓和肺栓塞发生于骨折后的第3天～7天[6]。国内对骨折后的下肢深静脉血栓和肺栓塞发生也有一些报道, 发现骨折后约60%的DVT发生于第4天～10天[7]。故手术应该尽量安排在1周内进行，本组患者伤后距手术时间1天～8天，平均(3.8±1.1)天，未出现术前下肢深静脉血栓和肺栓塞发生。

　　1.3 手术方法

　　三组均采取在牵引床上实施手术。麻醉后取仰卧位，患肢伸直位，健肢屈曲外展位固定。患肢牵引内收内旋，使骨折复位，C型臂透视下见骨折对位对线良好后，固定患肢。单臂外固定架组麻醉采取局麻+强化方式。

　　1.3.1DHS组

　　经大粗隆远端2cm，髋外侧入路，切开阔筋膜，将股外侧肌从其后缘适当剥离，显露股骨粗隆部及远端股骨外侧皮质。于大粗隆下2cm处放置135°定位器，经定位器孔钻入定位针，透视位置良好，将相应长度直径的鹅头钉主钉沿导针拧入。拔除导针，安装套筒钢板，加压器加压使钢板与骨皮质紧贴，4.5mm螺丝钉固定钢板，适当放松牵引，安装尾帽并在C型臂透视下加压骨折端(图1,2)。最后，根据情况加用防旋空心螺钉和大粗隆稳定挡板。

　　1.3.2 PFNA组

　　于大粗隆顶端以上约2cm处沿股骨纵轴切开皮肤及臀中肌3cm，于大粗隆顶点稍偏内侧处插入导针进入股骨近端骨髓腔，空心钻头扩近端髓腔，沿导针插入PFNA主钉，在C臂透视下调整主钉深度，拔出导针。连接瞄准臂，在瞄准臂引导下向股骨头颈内打入导针，使导针在正位透视下位于股骨头颈中线偏下，股骨距之上，侧位位于股骨颈正中，透视下调整导针深度。测深后，在股骨外侧皮质扩孔，沿导针向股骨头内捶击打入长度适合的螺旋刀片，达到距股骨头下5mm处停止，然后锁定。瞄准器导向下锁定远端螺钉，最后拧入尾帽(图3,4)。

　　1.3.3单臂外固定架组

　　在C型臂透视下于股骨大粗隆下向股骨颈方向穿入2枚直径4.5mm半螺纹针, 可平行穿入，也可具有适当角度(一般不超过30°)。透视确认骨折对位及内固定位置良好后, 于股骨中段拧入2枚专用直径4.5mm半螺纹针, 钉尖以刚穿出对侧骨皮质1～2个螺纹为宜。连接外固定架与螺纹针, 调整好外固定架张力并固定牢固(图5,6)。

　　1.4 术后处理

　　三组患者术后即给予心电、血压、血氧监测，持续低流量吸氧，静脉应用抗生素预防感染，调节水电解质平衡，应用低分子肝素皮下注射预防下肢深静脉血栓形成。术后6 小时开始股四头肌等长收缩和踝关节伸屈活动。术后24小时,在康复治疗师的指导下开始被动小范围活动膝、髋关节。术后48小时可根据患者情况坐起。3天伤口换药、拔除引流管后，进行CPM 机锻炼，使膝、髋关节活动度至少达到90°。1～2周坐轮椅下床活动。4～6周，视骨折愈合情况持拐逐步负重行走, 对于不稳定骨折，固定不够坚强的应该延长至8～10周下地负重, 待3～4个月骨折愈合后方可完全负重。

　　1.5 观察指标与疗效评定标准

　　观察并记录三组患者的住院时间、手术时间、手术出血量(包括术中出血量和术后引流量)、骨折愈合时间、术后髋关节功能恢复情况及术后并发症情况。所有患者术后髋关节功能恢复程度的评价均在骨折临床愈合后进行(术后5个月)，并参照Harris髋关节评分标准[8]进行评价。术后并发症分为：系统并发症和局部并发症。系统并发症包括：肺炎，心衰，泌尿系感染，贫血(Hgb<90g-1L-1)和下肢深静脉血栓。局部并发症包括：血肿，表浅感染，股骨干骨折，大腿疼痛，下肢短缩，主钉切出股骨头，主钉后退，髋内翻和固定物松动。分别统计两类并发症例数。

　　1.6 统计学方法

　　应用SPSS 13.0统计软件包进行整理分析，三组患者的住院时间、手术时间、手术出血量(包括术中出血量和术后引流量)、骨折愈合时间、术后髋关节功能评分采用ANVOA检验方法，组间比较采用LSD方法。术后并发症采用独立样本R×C列联表资料的χ2检验方法，P<0．05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　209例患者术后获5～24个月(平均16.6个月)随访。三组患者随访期间有14例因为内科合并症死亡。三组患者在住院时间、手术时间、出血量、负重时间和术后3个月Harris髋关节功能评分方面均存在差别，比较均有统计学意义，而骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05，表3)。PFNA组住院时间最短，与DHS组和外固定架组两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05，表4)，DHS组与外固定架组住院时间差异无统计学意义(P>0.05，表4)。DHS组手术时间最长，外固定架组手术时间最短，三组之间两两比较,差异均有统计学意义(P<0.05，表4)。DHS组出血量(术中出血量和术后引流量)最多，外固定架组最少，三组之间两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05，表4)。PFNA组术后负重时间明显早于外固定架组和DHS组，而外固定架组和DHS组术后负重时间比较，差异无统计学意义(P>0.05，表4)。术后3个月Harris髋关节功能评分比较，PFNA组评分最高，与外固定架组和DHS组比较,差异均有统计学意义(P<0.05，表4)，外固定架组和DHS组之间Harris髋关节功能评分差异无统计学意义(P>0.05，表4)。术后并发症方面，DHS组出现各种术后并发症例数最多；外固定架组其次；PFNA组最少。三组患者在术后并发症差异方面具有统计学意义(P<0.05，表5)。

　　表3 三组患者术中、术后各指标及术后3个月Harris髋关节功能评分比较

　　Table3 Tocompare withintraoperative and postoperative indicators and Harris hip function scoreafter 3 monthsin three groups patients

　　* 出血量包括术中出血量及术后引流量之和

　　表4 LSD法进行多组均数两两比较检验结果

　　Table4 Test Results: through LSD method for multiple mean pairwise comparison

　　表5 术后并发症比较

　　Table5 Tocompare with postoperative complications

　　3讨论

　　3.1 手术时机的选择及术前处理

　　尽管对于髋部周围骨折患者应尽早手术已没有疑问, 但是具体手术时机却一直是众多学者讨论的问题。由于粗隆部血运丰富的解剖特点，骨折后极少发生不愈合，但保守治疗易出现髋内翻、肢体短缩、肢体外旋等畸形，同时高龄患者长期卧床引起褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症增加，导致病死率高。早期手术与根据患者具体情况选择手术时机并不矛盾。因此，在没有绝对手术禁忌症的情况下应该积极尽早手术治疗[9]。本组209例股骨粗隆间骨折患者均为高龄, 年龄64岁～99岁，平均(79.4±10.1)岁，并且多数合并心脑血管、呼吸、代谢系统等疾患, 发生骨折后因创伤刺激往往加重以上内科疾患, 使患者围手术期危险增加, 所以对于高龄且合并内科疾患的患者，我科积极给予内科对症治疗, 改善患者的一般情况, 使其能够耐受手术, 降低围手术期风险。国外学者报告[10],对于85岁以上高龄的股骨粗隆间骨折患者手术,术前周密的内科治疗及麻醉前准备, 可使患者住院期间死亡率明显下降, 住院时间缩短, 并发症发生率大大降低。

　　3.2 手术方式选择

　　目前对于股骨粗隆间骨折，手术治疗已达成共识，但对于采用何种固定方式，尚存在不同意见[11，12]。目前临床上治疗股骨粗隆间骨折常用的固定物分为髓外固定系统和髓内固定系统，前者包括DHS、外固定架、动力髁螺钉等，后者包括Gamma钉、股骨近端髓内钉(proximal femoral nails，PFN)、PFNA等，它们各自有其优、缺点。股骨近端承受大约身体质量2.5倍的应力[13]，这要求所使用的内固定物应有很高的自身稳定性。同时，内固定物在股骨颈内应有很强的把持力，特别是对于骨质疏松的高龄患者，这样内固定物在早期活动和负重时才不易切出股骨头。当然，具体选择哪种固定方式要根据患者的年龄、身体状况、骨质疏松的程度及骨折的类型来进行选择。

　　3.2.1DHS

　　动力髋螺钉(DHS)很早应用于临床，由于有静力和动力性加压的作用, 降低了骨折的不愈合率, 同时能够早期活动、克服长期卧床带来的的并发症, 曾被认为是治疗股骨粗隆间骨折的金标准。由于DHS采用了高强度的套筒钢板刚性连接结构,稳定性好,术后可早期下床活动。拉力髋螺钉的刚强结构又能很好地抗剪切应力,可有效防止髋内翻发生。但缺点是手术创伤大,对于合并有心脑血管疾患的患者要慎重使用。Kim等通过对178例粗隆间骨折患者使用DHS治疗且随访一年的结论为：Evans-Jenson IV型骨折合并骨质疏松，使用DHS失败率高达50％^[14]。逆粗隆间型骨折应用DHS时因近端拉力螺钉不能对骨折进行固定和加压,有文献报道固定失败率可达20%～56%[15],故对此类型也不适宜应用。另有生物力学研究证实[16]，DHS在用于稳定的粗隆间骨折时，主要是通过内侧皮质传导压力，起到外侧张力带的作用来固定骨折。DHS固定于外侧骨皮质，主要分担弯曲力传导，因为内侧骨皮质的连续性未被破坏，股骨矩能承担大部分压应力以防止髋内翻的发生，所以在相对稳定的粗隆间骨折中固定已足够牢固。但是，在不稳定性骨折中常存在大小粗隆的同时破坏，尤其是股骨干上端后内侧骨皮质缺损，压应力难以通过股骨矩传导，应力集中于钢板上，会导致主钉切出股骨头或钉板交界处疲劳性折断。最后，DHS单螺钉固定的抗旋转能力差，不能有效控制骨折端的旋转移位及在股骨颈内旋转，易导致髋内翻畸形和股骨头切割。本组115例患者术后出现系统合并症及局部合并症种类及例数在三组当中最多。尤其术后贫血、局部血肿、主钉切除股骨头、髋内翻发生率很高，说明DHS技术给患者带来手术创伤大，出血多，术后并发症多的弊端。所以笔者认为，对于有小粗隆撕脱骨折的Evans-Jenson II、III型骨折的年轻患者更为适用，而对于高龄、合并骨质疏松、内科合并症、不稳定的粉碎性骨折，则有较高的失败率。

　　3.2.2单臂外固定架

　　对于高龄合并严重内科疾患、整体状况差，以及难以耐受椎管内麻醉, 但需要解决疼痛、护理等问题的患者，应采取尽量简单的手术方式。笔者的经验是选择闭合复位、C形臂透视下单臂外固定架固定。外固定架固定是一种介于手术与非手术之间的治疗方式，是一种半侵入、穿针及附加外部支架的髓外固定方式。虽然操作简便，但此种固定方式从生物力学来讲，它的支撑架远离骨折端，因此抗内翻应力能力差，起不到对骨折牢固固定的作用。但笔者认为，闭合复位单臂外固定架固定仍具有以下优点：①采用局麻+强化麻醉闭合复位，创伤小，手术时间短。②固定基本达到稳定，有报道，在骨折近端用2枚Schanz钉成角度置入，远端用2枚Schanz钉置入股骨干固定，疗效可以达到满意^[17]。③既克服了非手术治疗并发症多的缺点，又克服了内固定创伤大的缺点。本组37例外固定架固定患者，手术时间及出血量在三组中均最少，可以证明其优点。但是，外固定支架还有明显的缺点: ①固定稳定性及固定强度仍不能与DHS与PFNA相比。②外露针眼护理要求高, 易造成针道感染, 甚至骨感染可能。③骨针穿过肌筋膜、肌肉到达骨组织，功能锻炼时关节活动必然牵拉肌肉，造成疼痛而影响功能锻炼。④患者携带固定架活动过于笨重，部分患者影响到髋、膝关节的功能锻炼。本组37例外固定架固定患者住院时间、负重时间及术后3个月Harris髋关节功能评分均明显差于其他两组。并且组中术后并发症发生率也非常高，尤其有10例发生了针眼感染, 这增加了护理的工作，并且对患者及家属的心理影响不容忽视。因此笔者认为，外固定架固定技术要尽可能避免，如遇必须使用时，治疗的目的仅为缓解患肢疼痛，便于翻身、坐起等护理工作，主要用于身体状况差，合并多种严重的内科疾患，不能耐受椎管内麻醉的患者治疗。

　　3.2.3 PFNA

　　1997年AO/ASIF组织设计了股骨近端髓内钉(PFN)，它在主钉近端增加了一枚防旋螺钉，克服了抗旋、抗切割能力差的弊端[18]。但仍然有很多学者报道了对于骨质疏松的高龄患者，由于抗切割能力差而发生的内固定失效[19]。2004年，AO/ASIF组织在PFN的基础之上进行改良，设计股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)。PFNA是AO/ASIF组织经过二十万例PFN的临床验证, 设计出与股骨解剖更加理想匹配的髓内固定系统。其改进的螺旋刀片作为PFNA最大特点, 末端宽大的表面积和逐渐增粗的内芯设计增加了与骨质的接触面积，并且通过锤人的方式夯实了周围骨质，避免骨量像DHS那样大量的丢失，具有很强的把持力，提高了内植物的锚合力和稳定性。在打入刀片时可明显感觉到填压的过程，比鹅头钉主钉的抗拔出、切割、抗旋转能力明显增加[20]，对于骨质疏松患者尤其有利。生物力学试验已证实由于压紧了松质骨，使PFNA螺旋刀片稳定性提高, 能很好的防止股骨头旋转及塌陷[201。同时也证实螺旋刀片和传统的DHS固定系统相比抗切出力(cut-out)明显提高。Simmermacher等[212对315例患者采用PFNA治疗，最终仅有4例患者螺旋刀片切出，穿入髋臼。其次，PFNA主钉具有6°外偏角, 方便从大粗隆顶部插入，加以柔韧的PFNA末端，使插入更方便并且避免了骨局部的应力集中, 降低股骨干骨折的可能。PFNA在手术中不需要广泛剥离软组织，显露骨折端，对骨折端干扰小，应力遮挡小，对血运破坏小，采用闭合复位可以使出血减少，对血肿破坏小，有利于骨折愈合。Sadowski等^[23]对不同股骨粗隆间骨折内固定方式进行比较时发现，髓内固定系统比钉板系统更加稳定，对于不稳定的股骨粗隆间骨折，髓内固定系统更具优势。本组57例PFNA手术患者，在住院时间、手术时间、出血量、负重时间和术后3个月Harris髋关节功能评分方面均优于其他两组。比较三种手术的术后并发症，无论是系统并发症，还是局部并发症，PFNA组均出现最少。笔者的经验是，PFNA适合于各类型股骨粗隆间骨折，尤其对于一般状况差、内科合并症多、骨质疏松的高龄患者更为适用。

　　3.3 总结

　　综上所述，对老年人特别是高龄股骨粗隆间骨折治疗手术方案的选择取决于骨折类型、患者年龄、一般状况、骨质疏松程度等方面因素。笔者认为, 单臂外固定支架在固定的稳定性、并发症、术后护理上固然劣于其他两种内固定, 但是病人如果全身状态差, 不能耐受创伤大、麻醉时间长、出血多的内固定手术时，为便于护理、减少骨折并发症，外固定架固定不失为一种选择，但要慎重使用。对于稳定型股骨粗隆间骨折且体质较好的患者，早期DHS固定及术后功能锻炼可获得满意疗效，可以作为治疗股骨粗隆间骨折行之有效的方法。但是创伤大，出血多，并发症发生率高等因素在内科合并症多、骨质疏松的高龄患者中要尽量避免使用。PFNA内固定在治疗股骨粗隆间骨折具有操作简单、固定牢固、损伤小、术后并发症发生率低、适用骨折类型广泛等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想手术方法之一。对于大于70岁，合并严重骨质疏松及内科疾患的患者，PFNA较其他两种方式更为适合。

　　更多精彩内容，请点击专题报道！