目的：探讨正规系统康复治疗对创伤后膝关节僵直的临床疗效。

　　 方法：回顾性分析2004年2月至2010年11月接受康复治疗的63例创伤后膝关节僵直患者的临床资料，并对治疗前后膝关节活动度和HSS评分进行统计学分析。

　　 结果：随访3-72个月，平均为18.5个月，膝关节的活动度平均增加55º。治疗前后活动度和HSS评分的比较均有显著统计学差异(P<0.05)。

　　 结论：正规系统康复治疗对创伤后膝关节功能障碍有显著疗效，但适应症的选择是前提条件，目前国内尚缺乏这方面的系统研究。

　　 创伤后膝关节僵直(Posttraumatic knee stiffness,PTKS)是膝关节周围创伤或手术后的严重并发症，在临床上常见，按粘连部位可分为关节内和关节外型，按活动受限的方式可分为屈曲受限和伸直受限型。刘克敏等^[1]则认为由于高暴力损伤及初期手术治疗或康复不当、感染等原因，PTKS往往呈混合型，即同时存在关节内外粘连和屈伸活动受限。本研究通过回顾性分析2004年2月到2010年11月在我院接受康复治疗的63例PTKS的患者临床资料，评估其临床疗效。

　　 1 资料与方法

　　 1.1 一般资料

　　本组63例，男45例，女18例，年龄7-74岁，平均37岁。髌骨骨折16例，膝关节韧带损伤11例，胫骨平台骨折16例，股骨干骨折6例，股骨干合并髁间骨折3例。关节僵直时间(首次创伤到入院的时间)为0.5-108个月，平均为9.2个月(详见表1)。

　　 表1 63例PTKS患者的临床资料

　　 1.2 康复疗法

　　 1.2.1康复评价：

　　包括初期评价、中期评价和末期评价(表2)。

　　 表2 评价名称及内容

　　 1.2.2康复治疗：

　　由同一组治疗师或理疗师进行，方法包括运动疗法(PT)、理疗、低频电刺激、持续被动活动(CPM)、气压泵、冰敷等。①髌骨活动度训练，进行髌骨上下推动和向内侧、外侧推动, 每次10分钟, 每天2次。②伸膝训练。平卧位，足跟置于约30cm的软垫上, 用沙袋放于大腿的远端，沙袋的重量由1公斤开始，根据患者的耐受程度逐渐增加，以患者膝关节后方有牵拉感和疼痛感时为宜，维持5分钟，每天2次。股四头肌等长收缩训练, 收缩每次维持5秒，休息3秒后继续维持5秒，如此循环，每次10分钟。终末伸膝锻炼，即在屈膝30º范围内对抗肢体重力作伸膝锻炼。在患膝下垫一枕头, 保持屈膝约30º，而后使足跟抬离床面直至患膝完全伸直, 维持5秒，然后还原，动作缓慢，如此循环往复进行。根据患者耐受情况, 可重复10次，共5分钟，每天2次。③屈膝训练，使用CPM机器行持续被动功能训练，每天2次，每次30分钟，并根据患者的耐受程度，调整CPM机的活动范围。增加康复治疗师的卧位手法屈膝训练，每天2次，每次15分钟。④理疗治疗，包括半导体激光治疗，每次10分钟，每天1次；气泡浴加涡流，每次20分钟，每天1次；微电脑疼痛治疗仪：每次30分钟，每天2次。康复训练后予冰敷30分钟。⑤运用神经肌肉本体促进技术(PNF)等来改善患肢的本体感觉，促进平衡、协调等神经肌肉控制能力的恢复，改善膝关节的功能适应性。⑥患者出院后继续每天进行膝关节主被动伸屈训练。所有病例出院后1个月内, 由门诊康复医师根据患者膝关节康复情况给予每周2-4次手法屈膝康复训练，并记录膝关节伸屈度数和活动范围的变化。

　　 1.3 疗效评估

　　 本研究使用HSS^[2]评估标准评定患者治疗前、治疗后和随访时的功能情况，随访时功能情况同时采用Judget^[3]标准进行评估：优，屈曲超过100º；良，屈膝80º～100º；可，屈膝50º～80º；差，屈膝不足50º。

　　 1.4 统计分析

　　应用配对样本t检验比较同一种方法治疗前、治疗后膝关节活动度的差异和HSS功能评分的差异，统计学软件采用SPSS 11.5软件包，P<0.05差异有统计学意义。

　　 2 结果

　　本研究共63例患者,膝关节僵直的间隔为0.5-108个月，平均为9.2个月，超过12个月的16例；术后随访3-72个月，平均为18.5个月，15例因电话、地址变更或不准确失随访。

　　 2.1 膝关节活动度(ROM)

　　本组膝关节的ROM平均增加55º，治疗前后ROM和HSS评分的改善均具有显著性差异(P=0.000<0.05)(见表3)。

　　 表3  治疗前后ROM及HSS评分比较

　　 表4  病程T≥12月治疗前后活动度及HSS评分比较

　　 2.2 功能情况和患者满意度

　　按Judet标准，优38例，良19例，可6例；平均HSS评分由入院的75分(44-93分)提高到最终随访后的91分(78-95分)。两组之间差异有统计学意义(P=0.000),所有患者对手术结果满意。

　　 3 讨论

　　 创伤后膝关节僵直(Posttraumatic knee stiffness,PTKS)是膝关节周围创伤或手术后的严重并发症。尽管膝关节周围骨折和软组织创伤的治疗取得了世人瞩目的成就，但这些技术的不恰当应用、缺乏康复技术的指导、对早期系统的康复训练重要性缺乏足够的认识都会导致许多患者遗留创伤后膝关节僵直^[4]。在医疗发达国家，因创伤原因造成膝关节僵直的发生率可高达11%，在发展中国家可能更高^[5]。

　　 原发创伤、手术对膝关节造成的继发性损伤以及长期制动导致膝关节内或外粘连被认为是关节功能障碍的病理基础^[1]。关节外粘连包括腘绳肌、股四头肌的挛缩, 潜在滑囊的粘连, 其中以股中间肌、股直肌及其扩张部的挛缩和纤维粘连造成的伸膝装置病变最为重要；关节内粘连则包括损伤、关节制动等引起的关节内出血、浆液纤维素性渗出在髌上囊、髌股关节、胫股关节间形成牢固的纤维粘连；髌腱后脂肪及其相关结构的继发性纤维化和挛缩会阻止髌骨的上下活动, 这常常是膝关节伸直迟滞的原因。以上病理改变破坏了膝关节的滑动机制, 降低了软组织顺应性, 严重影响了膝关节的正常活动。本研究发现大部分患者在3周时会出现关节ROM下降现象，半年内有僵直感，晨起尤重，部分病例可持续1～1.5年，这表明术后膝关节软组织顺应性的重建需较长时间，康复治疗要长期坚持。

　　 康复治疗是膝关节僵直的重要治疗措施，对于创伤后膝关节僵直患者康复治疗的作用明确。康复治疗能增加组织的顺应性，增加软骨的营养，改善局部组织代谢，有助于减轻疼痛感，改善关节活动度。运动疗法是康复治疗的基本措施，增加被动关节活动度作用明确，同时能重建关节滑动机制，增加肌力，改善主动关节活动度^[6]。Salter提出滑膜关节持续被动活动(CPM)理论，即在连续被动活动作用下加速关节软骨和周围韧带、肌腱的愈合和再生^[7]。Postel等^[8]认为早期被动功能锻炼应以CPM为主，CPM有利于维持关节活动度，促进关节滑液向关节软骨浸透、扩散, 改善软骨细胞新陈代谢,有利于软骨和软组织的恢复^[9]。CPM对关节周围软组织的牵拉应力既可改善局部血液循环, 加快静脉回流速度,预防深静脉血栓形成, 又可加快关节内血肿的清除, 减少导致关节再发粘连的因素^[10]。水疗促进局部血液循环，松解粘连，软化瘢痕，还可以松弛肌肉，解痉止痛；此外，低频电刺激，循环驱动气压泵、冰敷等辅助康复治疗在减轻肿胀、缓解疼痛、增加肌力方面有重要作用。

　　 膝关节创伤或手术后尽早进行康复治疗，能有效地防止膝关节功能障碍的发生，Schiavone等^[11]认为术后制定循序渐进的康复方案对于避免膝关节僵直、恢复膝关节的活动度极为重要。本组63例患者大部分原始手术后未进行正规的康复治疗，是造成膝关节不同程度活动受限的重要原因。

　　 PTKS手术松解后的正规系统康复治疗是疗效的决定因素之一，王振虎等^[12]发现缺乏早期有效的康复治疗是导致膝关节僵硬手术松解失败的一个重要原因。郑桂芬等^[13]将76例膝关节功能障碍的患者随即分为康复组和对照组，康复组术后即给予系统康复治疗，对照组未予系统康复治疗，结果发现两组之间有明显统计学差异。吴绍伟等^[14]采用可调式膝关节支具配合运动疗法等综合康复措施治疗膝关节功能障碍患者，取得了显著疗效。Peter等^[15]应用膝关节支具治疗41例膝关节僵直患者ROM平均增加33º，满意度达93%。刘克敏等^[16]则认为正规系统的康复治疗，适时适当的手术介入，术后24小时开始关节功能训练的骨关节功能康复模式，疗效良好。

　　 Lindenfeld等^[17]研究发现创伤手术治疗后开始康复的时间与康复疗效明显有关，尹清^[18]等认为骨折后1个月是康复治疗的最佳时机，膝关节功能可基本恢复正常，而骨折4个月后才开始康复治疗的效果差。刘克敏等^[1]研究发现病程≤3个月的患者康复治疗效果显著,这与夏清等^[19]研究结果一致。Mandeep^[5]认为病程>12个月对康复治疗不敏感，本研究中康复疗法组有16例病程超过12个月，经康复治疗后膝关节活动度改善无统计学意义(p>0.05)(表4)，与文献报导结果相符，这可能与关节长期处于僵直状态，导致软组织挛缩、粘连加重并进一步发生骨、软骨等关节结构退变有关。著者等结合自己的临床实践，认为创伤原始手术治疗后1个月内是康复治疗的黄金时间，根据创伤的严重性和内固定的牢固程度，可酌情推迟康复治疗的开始时间，但不应该超过3个月。

　　 损伤部位的不同也影响康复治疗的效果。崔志刚等^[6]通过分析股骨远端、胫骨近端和髌骨骨折致膝关节僵直的特点及与康复治疗的关系，得出股骨远端骨折康复效果较差的结论。这与股骨远端骨折损伤伸膝装置有关。本组治疗综合应用多种康复手段，强调治疗的正规系统化，63例患者中膝关节ROM平均增加64º的占28例(44%)，这28例患者关节内损伤病例24例，股骨干骨折4例(3例外固定，1例髓内固定)，平均病程为2.5个月，大部分病例损伤未累及伸膝装置，即使股骨干骨折后累及伸膝装置但手术方式为外固定和髓内针固定，属于微创手术，对伸膝装置损伤小。

　　 情绪也会影响康复治疗的效果，Fisher等^[20]发现在关节康复治疗中保持乐观积极的态度的患者功能恢复好，情绪低落和痛阈较低的患者效果差。患者的年龄因素对于康复治疗的效果存在争议，有研究认为^[21-22]年轻的患者发生僵直的概率高。国内尚缺乏这方面的研究，值得注意。

　　综上所述，康复治疗对膝关节功能障碍有显著疗效，是减轻功能障碍、防止残障的有效手段。著者认为病程在3个月以内、未明显累及伸膝装置的关节内损伤、内固定牢固、无骨质疏松的患者行康复治疗可取得满意疗效。

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