阻塞性呼吸暂停(OSA)目前被公认为2型(T2DM)的重要合并症。流行病学研究显示，约20%-40%的T2DM患者同时合并OSA。尽管这两种疾病均涉及肥胖，但有研究显示OSA本身可直接促进 的发生与发展。OSA的很多病理生理机制可以影响糖代谢，升高血糖，如低氧血症，反复睡眠唤醒导致交感神经激活及下丘脑垂体功能紊乱，睡眠片段，系统性炎症以及瘦素、脂连素水平。

　　背景：近几年研究显示，很多疾病与T2DM合并存在，OSA便是其中之一。它表现为睡眠过程中反复呼吸停止或气流显著下降。OSA通常与肥胖相关，因此也与T2DM合并存在。然而，进来有研究显示OSA与T2DM的关系在除外肥胖因素后仍然存在。

1.睡眠暂停的定义

　　睡眠暂停定义为睡眠过程中发生的呼吸异常，伴有日间症状，尤其是日间困倦。OSA患者睡眠过程中因肌肉松弛引起上气道塌陷，导致气流中断，呼吸暂停。一旦呼吸停止，动脉血氧水平开始下降，随后(通常在半分钟内)呼吸恢复。大多数OSA患者并未意识到自身的这一状态。他们可能感到日间疲劳，醒来时觉得夜间睡眠差，甚至开车时也会入睡，但大多数患者都存在打鼾。

2.睡眠呼吸暂停与2型 的联系

　　大量横断面的临床和基于人群的研究显示，高达40%的OSA患者合并^{[1, 2]}，而在 群体中OSA的发生率高达23%^[3]。有几项研究旨在探索OSA与2型病发展的关联。有两项较大的研究，对打鼾患者随访10年，发现在校正肥胖的因素后，其发生 的风险仍明显增加^{[4, 5]}。其他睡眠差的观察指标，如入睡困难，需要安眠药，维持入睡困难等均发现可增加 的发病风险^{[6, 7, 8]}。另外，也有一些研究睡眠时间的研究，提示与那些拥有平均睡眠时间的人相比，短睡眠时间与长睡眠时间均促进 的发展^[9]。

　　只有两项纵向研究采用了多导脑电图检查来预测 风险。Wisconsin研究显示OSA与2型 存在显著相关^[10]，但经过肥胖因素校正后，发现OSA并不是 发展的独立危险因素。虽然Busselton研究^[11]经过4年随访，发现中、重度OSA是2型 发生的独立危险因子，但一些针对新发 的小样本研究对这一发现提出了异议。因此OSA与2型 的关系需进一步探索。

3.OSA与糖耐量受损联系的病理生理机制

　　毫无疑问，OSA与2型 连接最显著的病理生理机制就是肥胖。可能肥胖是唯一能作为OSA与 共同病因的因素，所以这两种疾病经常合并存在也不足为怪。但是，除了肥胖，越来越多的数据显示，OSA所独有的一些生理异常同样可以对糖代谢产生直接的、有害的影响。间歇性低氧和睡眠片段是OSA影响糖代谢的两项重要机制。主要包括以下几方面。

3.1.交感神经系统激活

　　交感神经系统在糖脂代谢的调节中起关键作用，尤其是交感激活对升高血糖的影响。睡眠过程中，反复呼吸暂停和低氧激活交感神经，值得注意的是，即便在日间呼吸恢复正常，呼吸暂停对交感神经的影响仍然持续存在^{[12, 13]}。交感神经激活被认为是夜间低氧的主要结果，低氧导致的反复的睡眠唤醒似乎又恶化了这一作用，成为恶性循环^{[14, 15]}。

3.2.低氧的直接作用

　　为了将低氧与睡眠觉醒对血糖的作用区分开，有学者进行动物实验，将小鼠在觉醒状态下暴露于间歇性低氧环境中。这一暴露导致了胰岛素敏感性的直接下降^{[16, 17]}，提示低氧可以直接引起胰岛素抵抗，而不需通过激活自主神经系统。而在人类身上的数据尚有限，但studies at high altitude显示在健康男性持续性低氧可导致糖耐量减低，心律增快以及血浆肾上腺素水平的升高^[18]。

3.3.下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常

　　低氧和睡眠片段化可激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致糖皮质激素分泌增多或分泌节律异常^{[19, 20]}，从而使胰岛素敏感性下降，升高血糖水平。

3.4.系统性炎症

　　很多研究都发现，一些低水平low-grade的慢性炎症因子在OSA和 患者中时升高的，慢性炎症目前被认为是 和心血管疾病的重要发病机制pathogenesis。肥胖经常被认为是这一炎症状态的病因，但有研究显示，即便经过BMI的校正，OSA患者中炎症因子水平仍然是高的，提示系统性的炎症有可能是OSA促进 发展的机制。^[21]炎症发生的机制主要归因于间歇性低氧，交感神经激活也从中发挥作用。

3.5.脂肪因子

　　OSA患者大多体内瘦素水平升高，而脂肪因子水平降低，但目前尚不能证实这一状况是否独立于肥胖存在。有数据显示，经过持续气道正压(continuous positive airway pressure，CPAP)治疗，血浆脂肪因子水平升高，但这一点并不确定。

3.6.睡眠结构

　　睡眠结构包括入睡，时间以及睡眠各时相的比例，在OSA患者这一结构经常被频繁的唤醒打乱。最近有一项研究[22]，在健康成人中选择性抑制了慢波睡眠时相，这一干扰并没有引起低氧，也没有影响睡眠时间。但经过三个晚上，发现其胰岛素敏感性及糖耐量被破坏了20-25%。

4.治疗呼吸暂停对糖代谢的影响

　　减轻体重是治疗OSA的基础，也可以改善糖代谢。然而，针对OSA的一些治疗是否同样可以改善糖代谢，这一点无论对患者还是对理解OSA与 的生化联系都具有重要意义。

　　大量研究都在探求对OSA进行CPAP治疗是否可以改善糖代谢及血糖控制。早期的研究因为患者例数少，缺乏足够的对照，所以对这一问题并未给出答案，而其中大多数研究结果提示CPAP治疗对血糖无影响。^{[23, 24, 25]}直到最近，才有一些设计严谨的研究，但得出的结论不一。有一项针对非 群体的研究显示经过两个晚上的CPAP治疗，胰岛素敏感性显著改善，且在以后的3个月中持续存在^[26]，这一结果在BMI>30的人群中更明显。然而，最近一项随机、对照研究，选取肥胖但非 人群为研究对象，发现CPAP治疗对空腹血糖水平、胰岛素水平以及胰岛素敏感性无影响。

5结论

　　OSA与2型 在很多方面都紧密联系，目前的研究正探索连接两者的病理生理机制。这两种疾病状态通常合并存在，而且两者均是心血管疾病的独立危险因子，因此，对一种疾病管理的同时需考虑到另外一种。

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