急性加重期慢性阻塞性肺病患者的肺功能恢复至少要2个月以上。即使得到合理的药物治疗，急性加重期慢性阻塞性肺病的患者需要相当长时间才能恢复到发病前的基础肺功能水平，从而能进行日常活动。虽然，肺康复被公认为稳定期慢性阻塞性肺病患者除了药物治疗之外的有效治疗方法，但是肺康复对于急性加重期患者效果的研究仍较少。本篇文章综述了急性加重期及急性加重后刚刚出院的慢性阻塞性肺病患者早期肺康复的应用，证明了慢性阻塞性肺病急性加重期早期应用肺康复的可行性和有效性。

　　尽管早期肺康复已成为慢性阻塞性肺病患者治疗手段，但是需要进行更多深入的研究阐明肺康复在急性加重期患者治疗上的实用性和有效性，并且找到更优化的康复模式、康复疗程和具体康复技术。

　　前言

　　急性加重是导致慢性阻塞性肺病患者肺功能下降的重要原因^[1]。急性加重对于慢性阻塞性肺病患者是严重事件，尤其当它导致患者需要住院时。实际上需要住院的慢性阻塞性肺病急性加重期患者远期生存率明显下降，大概30%的患者会在1年后死亡^[2]。

　　在经受急性加重的打击之后，慢性阻塞性肺病患者的肺功能需要2个月以上才能恢复^[3–5]。并且全身并发症如肌无力、贫血、缺氧等会进一步损害机体功能和运动耐力，加重症状。急性加重后患者需要相当一段时间才能恢复到急性加重前的肺功能水平，以进行日常活动^[6]。

　　所有症状持续存在和进展性活动受限^[8]的慢性阻塞性肺病患者都应进行肺康复[7]。一些研究表明肺康复对于改善稳定期患者的症状，提高生活质量^[9, 10]甚至日常活动^[11]都有积极作用。但是却很少有关于肺康复对急性加重期患者作用的研究^[12]。

　　临床医疗常规中，严重的慢性阻塞性肺病急性加重期患者需要住院治疗，并发酸中毒的患者需入住加强病房并给与辅助通气。这些患者出院后预后很差^[13]。没有酸中毒等严重并发症的患者在病房接受药物治疗^[14]，这些患者可能有抑郁症，多次住院史，多种并发症，高龄和严重的急性加重，所有这些因素可能独立的预测患者近期及远期后果^[15]。，对于没有合并酸中毒的老年急性加重期患者来说，无活动能力也是预测其6个月病死率的危险因素^[16]。

　　然而一项回顾性的大样本研究表明，65000的急性加重期的慢性阻塞性肺病患者中，只有不到10%的患者接受过肺康复治疗，有的患者甚至没听说过肺康复^[17]。

　　因此综上所述，肺康复对于急性加重期的患者不仅仅是一种有效地治疗手段。事实上，对于这类患者而言，肺康复在清除气道分泌物、阻止外周肌肉的退化、提高保健意识、改善自我健康管理能力均起到重要作用。

　　该篇综述简要的阐明早期肺康复在住院及刚出院的慢性阻塞性肺病急性加重期患者中的应用。

　　1 慢性阻塞性肺病患者急性加重期的康复

　　直到近年，肺康复才与传统治疗包括药物、氧疗以及或者通气支持治疗一起成为慢性阻塞性肺病患者急性加重期的治疗手段。

　　近期，Trooster等人报道了病情严重的急性加重期慢性阻塞性肺病患者外周肌肉训练的效果^[18]。与对照组相比，1周的递增负荷运动有效地增强了急性期患者外周肌肉的力量。

　　这项研究一些有意思的地方值得关注。第一，80%的患者随机分配到康复组，即进行四头肌训练，这也意味着康复训练在急性期患者甚至是刚住院2天的患者是可行的。第二，1个月后随访的14个患者四头肌的力量与出院时保持了一致的水平。第三，进行肌肉检查的患者中5/7都表明四头肌的力量与全身肌群的合成代谢一致，肌力越强，合成代谢越强。

　　综上所述，加强训练在急性期患者是可行的，至少在训练四头肌方面，它可以抵消急性期患者炎性反应及分解代谢占主导所导致的肌肉消耗^[19]。

　　康复组预防四头肌废用的训练明显改善了患者的行走，并且这种效果可持续1个月。这点意义重大，因为这一效果明显得益于训练肌肉功能的改善。但是，研究者并没有评估急性期患者的运动水平，众所周知的是急性期患者运动水平要低于稳定期，甚至出院后1个月也是如此^[6]。

　　即使该研究不能证明短期的抗阻训练可以抵消急性期患者分解代谢，但是它确实证明急性期患者四头肌抗阻训练可以阻止肌肉功能的减退，也可以辅助患者在出院后保持他们活动能力。即使该研究仅以四头肌作为训练目标，但是可以推测不同肌群的训练可以达到类似的效果，而不同肌群的力量都与个体功能相关。

　　以上研究表明，康复训练可以作为住院的急性期慢性阻塞性肺病患者的一种非药物治疗方法，对这些患者康复治疗有明确效果。

　　不同的医疗机构还应用了其他的康复治疗方法。

　　第一个关于呼吸监护室患者逐步物理训练效果的研究是在刚撤除机械通气患者自主呼吸上进行的^[21]。该研究表明逐步的外周肌肉训练能改善这些患者的功能及独立活动能力。

　　另有研究表明，肌群的被动训练如电刺激对于严重功能障碍的慢性阻塞性肺病患者是更合适的床旁康复方法^[22]。这项研究中，电刺激应用于卧床机械通气患者的康复治疗，结果表明患者肌张力低下和肌萎缩都有明显改善^[23]。与对照组相比，这些患者外周肌力明显增强，而且从病床到座椅的训练时间明显缩短。

　　最后，急性期患者的非药物治疗可能为患者提供了长期自我管理的良好开端或是进一步增强其能力，而且有益于急性期患者回归家庭^[24]。

　　2 急性期后的康复

　　在急性期后期的患者上实施康复策略的一个前提是注重患者出院后的需求。

　　近期的一个小样本研究表明，急性期患者出院后7天到30天内，普遍存在高度的焦虑和抑郁状态，原因在于患者担心下一次急性发作的发生以及在家中社会支持及医疗条件的缺乏[25]。包括肺康复和有效地自我管理策略在内的医疗干预以及合理的出院程序对患者回归社会和家庭有很重要的意义。这些患者功能障碍需要有效地康复治疗手段进行干预。事实上，一个小样本的研究表明没有进行康复治疗的急性期患者出院后肺功能是下降的^[26]。

　　因此对于急性加重期的患者，合理的治疗方案除了传统的治疗方法外，还应该包括早期的康复治疗。

　　刚出院患者的康复治疗方案应该是指标准的推荐项目，包括四肢肌肉的训练，患者 ，胸部物理治疗以及心理治疗和营养支持。

　　一个大型的回顾性研究表明：急性发作后7到10天的慢性阻塞性肺病患者经过康复治疗后，不管呼吸困难的程度如何其活动耐力明显改善^[27]。两个临床观察得出如下结论：第一，急性期患者实行肺康复是可行的，只有7%的患者不能完成^[9]。第二，有意思的是，严重的患者经过6分钟步行实验的训练后临床改善更显著。

　　以上研究会改变临床工作者的治疗策略，是他们尝试对急性期患者进行早期康复，不管这些患者病情多严重，而且越严重的患者可能从中获益越多。

　　Man等人第一个进行了急性期后出院患者肺康复治疗的有效性和可行性研究^[26]。他们发现与对照组相比，早期的康复治疗能够明显改善患者活动耐力、健康相关生活质量，短期和长期的急救次数。

　　从经济效益的角度而言，出院患者进行康复治疗能够减少因为急性发作而住院的社会经济负担。但是，这个立场并不会让所有患者都能参加到康复治疗中。该研究并没有建议合适的康复疗程，更长时间的康复可能对患者有益，但是也意味着更多的花费。

　　尽管相关的组织和健康机构还在讨论中，但是对于所有慢性阻塞性肺病患者肺康复是一个恰当的选择。

　　近期的文献综述表明，对急性加重期慢性阻塞性肺病患者进行早期康复是相当有效和安全的，能减少住院率和死亡率，提高患者生活质量^[12]。

　　3 结论

　　慢性阻塞性肺病患者急性加重是一个复杂的事件，对患者生理状态会产生长远的影响，包括肺及肺外其他器官。

　　这种情况下，作为最重要的非药物治疗手段——康复治疗，能够延缓有症状的稳定期患者物理功能的下降，增强活动水平，提高自我疾病管理能力，减少急性加重的发生。

　　尽管少有关于急性加重期患者康复治疗可行性和有效性的文献报道，但是也可推断住院期间即可开始康复治疗。

　　需要深入研究急性期患者早期康复治疗的效果，以及具体的康复形式、疗程和技巧。

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