机械通气(mechanical ventilation，MV)是建立气道口与肺泡间的压力差，通过呼吸道开口直接实施压力，吸气时气体被正压压入肺泡，呼气时气体随胸廓和肺脏的被动回缩而排出体外^[1]。按通气方式分为有创通气(包括经口、经鼻及气管切开)及无创通气。在美国，每年有100 万~300 万的患者需要应用有创机械通气(不包括手术中应用的患者)，同时还有约500万患者长年使用无创通气。在我国各重症监护室(intensive care unit, ICU)中, 大约有50 000 台呼吸机，最常用于慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)、重症肺炎患者。近年来机械通气的范围还在扩大, 尤其是老年、外科手术以及免疫治疗后患者^[2]。近年康复治疗的手段有呼吸肌锻炼、理疗、气道分泌物的廓清技术、营养支持疗法以及其它运动疗法等，现综述如下：

1呼吸肌锻炼

　　在健康成人中, 肌肉约占体质量的45%。在完全卧床期间，肌肉重量每周减少5%，并以这样的速度下降，其中骨骼肌强度每天以1%~1.5%的速度下降^[3]。在控制性机械通气中离体膈肌肌束的等长最大痉挛收缩力在12 h、24 h、48 h、72 h 时分别下降了18％、25％、38％和52％^[4]。ICU 患者长期制动会导致肺炎、肺不张、肺栓塞等呼吸系统并发症^[5]。而COPD患者大都存在呼吸肌力和／或耐力的减低，与呼吸肌纤维类型的改变以及呼吸肌能量供需失衡有关^[6]。呼吸肌锻炼能明显改善呼吸功能，提高呼吸肌耐力，增强机体的抗病能力，提高患者的生活质量^[7]。对促进机械通气患者早日脱机具有重要意义。

1.1控制性深呼吸锻炼：可以减少阻力功和死腔通气，有利于气体在肺内均匀分布，改善通气／血流比例^[8]。但严重患者注意根据病情控制锻炼量，以免发生膈肌疲劳。

1.2腹式呼吸锻炼：以膈肌活动为主的腹式呼吸锻炼，深沉而缓慢，改善辅助呼吸肌参与的不合理浅促呼吸方式，在提高潮气容积的同时减少无效死腔，增加肺泡通气量及改善气体分布，降低吸气时所要克服的非弹性功和总功，氧耗和功耗，使气促症状得以缓解^[10]。

1.3缩唇呼气：可延长呼气时间，增加气道外口阻力，气管内压增高约0.5kPa^[11]，使等压点移向中央大气道，防止小气道过早闭合，利于肺残气量排出，潮气量增加，改善通气功能^[9]。此方法仅适用于无创通气患者。

1.4阻力呼吸锻炼：有利于提高呼吸道压力，锻炼吸气肌肌力，有效控制自主呼吸，分为人工阻力呼吸锻炼和阈压力负荷吸气锻炼。王光旗^[12]采用呼吸阻力器以最大El腔吸气压的40％作为锻炼负荷，每天40min，分次进行，5周后COPD患者吸气肌力量和耐力提高；施斌等^[13]对25例患者使用改良的阈压力负荷装置进行吸气肌锻炼获得较好效果，但该装置专一性较差，报道不多。

1.5运动疗法：调动患者自身功能的本体感受疗法，以呼吸运动作用为主，包括深呼吸与扩胸、弯腰、下蹲、四肢活动等相结合的卧、坐、立位各种呼吸操运动^[14]，能提高呼吸肌效率，增加气道内压力和膈肌活动度，有利于肺泡内气体交换^[15]。王锡英等^[16]对36例COPD患者进行呼吸操锻炼，证明支气管闭塞时间延迟，肺泡通气量增加，缺氧状态改善。

　　表1 参考文献的基本特征

1.6综合呼吸训练：刘洪君等^{[23, 24]}报道缩唇一膈式呼吸操可加大外周阻力，增高气道内压，防止气道过早陷闭，有利于气体在肺内有效分布和交换，并通过有效的腹式呼吸，使膈肌疲劳恢复，提高动态肺顺应性和通气量；吴胜华等^[25]提倡首选人工阻力呼吸训练或指导患者作深而慢的腹式呼吸和缩唇呼气，但未见此应用顺序对疗效影响的报道；王静等^[26]认为，阻力呼吸训练的介入要求对患者病情严重程度有准确把握，深慢式阻力呼吸锻炼，不仅不能提高重度COPD患者的呼吸肌功能，反而可能加重呼吸肌疲劳，导致呼吸功能进一步减退。

2物理因子疗法

　　物理因子治疗可以提高机体的反应性^[26]，有消炎、脱敏、抑制细菌、祛痰、起效快、副作用小及无痛苦等优点，患者乐于接受。

2.1超短波：利用高频电场使治疗部位均匀受热，增加气道纤毛活动能力及肺部组织的血液循环、淋巴回流，促进炎性产物清除，提高局部组织的药物浓度，使气道平滑肌痉挛缓解^[27]。徐少华等^[28]报道，超短波治疗可降低患者诱导痰内中性粒细胞含量及比值，减轻中性粒细胞的气道浸润，改善局部气道炎症和通气功能。超短波治疗的不良反应少见，极少数患者在接受治疗时出现烦躁、大汗、呼吸急促，局部皮疹，因此过敏体质患者治疗时注意过敏反应的发生并采取相应措施^[29]。

2.2高频膈肌起搏：用体外膈肌起搏器(EDP)即40Hz超低频电刺激膈神经，使膈肌有规律收缩，以改善肺通气功能，但治疗时要持续较长疗程^[30]，需注意患者自主呼吸和电刺激呼吸是否同步，避免发生膈肌疲劳。

　　2.3其他邹昌海等^[31]用氦氖激光血管内照射综合治疗喘息型支气管炎肺部感染，结果血氧饱和度平均上升15.5％，患者缺氧状态明显改善，临床疗效提高。

3气道分泌物的廓清技术

　　有效排痰是控制肺部感染的重要辅助方法，通过改变体位、拍背时气流振动和咳嗽等动作，使肺泡或细支气管内的痰液脱落流入气管咳出^{[32, 33]}。

3.1体位引流：基于各肺区解剖位置不同，利用液体流向低处的原理，采用各种体位，达到消耗较少能量就能高效排痰的目的^[34]。体位引流时间不宜过长，对于心脏疾患、出血性疾病、肺水肿、肺栓塞等患者不适合应用。

3.2胸部叩拍：李金平等^[35]对COPD患者随机对照使用挤压振颤胸廓排痰法与叩拍排痰法，均能有效将痰液排出，保持气道通畅；陈丽君等^[36]使用振动排痰机促进排痰，克服人工拍背振动不能保证力量均匀和频率稳定的缺点，对年老体弱、咳痰无力、意识障碍等自主咳痰存在一定困难的患者较适用。

3.3咳嗽训练：患者需要控制浅而频繁的暴发性咳嗽，避免错误的咳嗽方法引起自发性气胸；学习有效咳嗽，有利于清除呼吸道分泌物，预防感染，改善通气口^[37]。通常咳嗽训练与胸部叩拍、雾化吸入联合使用，以保持呼吸道的清洁、通畅。

3.4湿化排痰：雾化吸入支气管扩张药物可以降低呼吸道阻塞，改善肺功能^[38]。肖梅等^{[39, 40]}将使用压缩雾化吸入器和氧气驱动雾化与超声雾化吸入器的疗效进行比较，分别得出结论为超声雾化的效果明显低于另两种；熊洪等^[41]将PARIBOY压缩雾化吸入加PARITHERM加温雾化，利用热的物理作用，促进气道血液循环、消炎，减轻粘膜水肿；加温的雾化吸入使药物颗粒更小、更易进入呼吸道，且无冷空气刺激不适感，降低气道高反应性，这可能是以后雾化吸入在临床应用的一个新方向。

4营养支持疗法

　　呼吸肌的收缩不断消耗营养底物，包括肌肉局部贮存的糖原和血液循环供应的脂肪和氨基酸。因此呼吸肌收缩力明显受营养状态的影响。合并营养不良的COPD患者进行有效的营养干预将有助于提高其呼吸肌力量，改善预后^{[42, 43]}。任立新等^[44]为COPD患者设计的营养支持在日常饮食基础上以匀浆膳、牛奶、营养糊等为主，每日增加鸡蛋、牛奶500ml；静脉营养为脂肪乳、维生素、白蛋白；高营养膳食为碳水化合物(40％)、蛋白质(35％)、脂肪(25％)^[44]；刘凌等^[42]除正常饮食外，加用“能全素”补充热量；营养支持和其它改善呼吸功能的治疗训练方法能够相互补充，提高治疗效果，Sridhar等^[45]发现，单纯给予营养支持来改善呼吸肌功能状态是困难的，同时要配合呼吸操锻炼，缩唇呼吸，提两潮气量，增加肺通气及换气，改善气体分布和缺氧状态，提高动脉血氧分压及血氧饱和度，降低动脉二氧化碳分压，使患者气促症状减轻。

5心理康复

　　对有心理依赖的患者做好脱机前的心理治疗，如脱机前要向患者做好耐心细致的思想工作，让患者充分了解自己的病情、目前的身体状况、机械通气的原

　　理、脱机的重要性和必要性、脱机的方法和步骤；指导患者采取正确的呼吸方式和方法；同时要加强护理工作，增加患者的安全感；必要时请一些脱机后好转的患者现身说法，增强说服力，改善患者焦虑情绪，增强患者的自信心。

　　COPD患者不仅有严重的躯体疾病，同时也常并发有明显心理问题，黎东明等^[46]对166例COPD患者用Zung抑郁白量表(SDS)和汉密尔顿抑郁量表(HRSD)进行分析，结果显示，社会支持的满意与否与抑郁的发生有密切关系，这可能是由于患者疾病慢性迁延，导致劳动力丧失，社会活动受限，家庭依从性增加而社会支持不满意等所致；金静等^[47]认为心理干预能改善COPD患者的心理障碍。近年COPD的心理康复逐渐得到重视，但方法较单一，且缺乏系统化。

6启示

　　目前关于对运动疗法干预机械通气患者的研究大部分局限在个案报道或小样本研究，而且监测的指标多样，没有统一的“金标准”。Meta分析结果显示^[48]运动疗法干预机械通气患者优于传统的护理干预，但由于纳入文献的局限性，需要更多关于运动疗法的设计严谨、大样本、高质量随机对照试验进行论证。同时，运动疗法的远期临床效果还需要进一步证实。此外，胡艾芬等^[49]研究指出每例患者每次下床运动锻炼需要4 名工作人员协助，1 名负责呼吸机、1 名负责氧气筒、2 名在患者身边保护患者。因此开展运动疗法也需要科学的人力资源分配。

7结论

　　目前运动干预在机械通气患者中开展得较少，多数医院将卧床休息和镇静作为机械通气患者康复的常规护理。目前研究已经提示长期机械通气的患者实施一定量的康复锻炼能提高患者的移动和日常生活活动能力，高强度的运动锻炼可能达到更好的预期效果^[50]。运动疗法在机械通气中的应用对患者有积极的作用，同时也给护患之间提供了更多交流机会，提高患者成功撤机的信心和生活质量。同时可以减少机械通气患者肺不张、误吸和深静脉血栓形成的发生率^[21]。总之，肺康复治疗能够明显提高呼吸机依赖患者的撤机成功率，缩短治疗时间，减轻患者痛苦，降低病死率，改善患者的预后，降低医疗费用，减少医疗资源的浪费，具有较好的可操作性及可行性，值得临床推广应用。但需强调因人而异、个性化的治疗方案，因此在治疗过程中应循序渐进，并密切观察患者的生命体征改变，促进患者的康复。

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