急诊经皮冠状动脉内介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)术是急性心肌梗死(AMI)的有效治疗方法,目前在临床上应用越来越广泛。低血压(血压低于90/60mmHg,1mmHg=0·133kPa)是急诊PCI术后常见并发症之一,严重时可危及生命,需要积极预防和治疗。前馈控制在管理学中是一种积极主动的控制, 它通过控制影响因素来实现控制的目的, 是一种事前控制, 能防患于未然, 将问题出现的可能性降至最低。因此,找出其危险因素,采取有效的预防,对减少术后低血压的发生率有着重要的意义。国内外学着对冠脉支架植入术后低血压做了大量研究，现综述如下。

1冠脉支架植入术后低血压原因

　　通过分析相关文献得知，急诊PCI术后出现低血压并发症的原因包括^[2]：低血容量：是术前禁食水，入量不足,术中造影剂渗透性利尿和失血的结果；心排血量下降：与心肌缺血、瓣膜反流、心包压塞和心律失常有关；血管过分扩张：见于血管迷走反射、硝酸酯类或其他血管扩张剂过量；急性肺栓塞：与术后卧床、穿刺下肢制动、穿刺部位加压包扎等因素有关；术后制动引起体位性低血压。

2急诊经皮冠状动脉介入治疗低血压危害

　　早期再灌注诱导的低血压大多数是一过性的。并且多数病人应用血管活性药物后血压在24 h内能够恢复。但有一些病人的低血压较重．持续数天且治疗反应差，甚至死亡。Bowers等^[3]报道：再灌注后的低血压有时危及生命，增加了病人的病死串。急诊PCI术中低血压可造成冠状动脉灌注压明显下降，血流缓慢，血栓形成，导致严重后果。

3高危人群

　　刘永兴等^[4]报道：①60岁以上者多见；②PCI之前Killip分级≥2级者；①下壁梗死、右室梗死、右冠状动脉病变、近段血管病变、多支血管病变、完全闭塞病变、IRA开通即刻T1M l血流≤l级的病人容易发生低血压．程敏^[5]报道。低血压出现的时间以术中及术后4 h内为最多。

4有前馈控制的意识

　　前馈控制在管理学中是一种积极主动的控制, 它通过控制影响因素来实现控制的目的, 是一种事前控制, 能防患于未然, 将问题出现的可能性降至最低。

4.1饮食控制：前可适当进清淡、易消化饮食^[6]，调节室温在18℃~22℃,避免大量出汗导致血容量减少.为减轻手术中消化道症状,一般禁食4 h,禁水2 h^[7];如果禁食时间过长,可在术后补充血容量;特别是成批接台的手术,应按顺序安排禁食时间。冠心病介入手术采用的是局部麻醉,全身受麻醉药物的影响小,但对老年病人及体质较差的病人应尽量缩短禁食时间,对手术时间无法估计时,嘱后面进行手术的病人进餐或静脉补充以葡萄糖为主的液体,手术后回病房30 min,嘱病人尽快饮水、进食,一次量不宜过多,应少量多餐,尽快补充体力,这对于加速造影剂的排泄、维持血压、减少迷走反射的发生有重要的意义。

4.2心理护理：冠心病介入检查治疗是一项新技术,病人由于对手术不了解,担心治疗效果及手术发生意外而产生恐惧、紧张心理^[8]。根据不同病人的心理状态进行针对性的解释、开导和安慰,并耐心回答他们提出的问题,简单介绍手术的大致过程,使病人及家属了解手术的必要性、方法、注意事项及安全性,消除他们的思想顾虑,并请已经做过手术的病人介绍亲身体会,进行现身说法。进入导管室时护士应热情接待病人,简单介绍导管室的设施,使病人尽快熟悉和了解周围环境。拔管前向病人做好解释,消除其紧张情绪;拔管时陪在病人的身边,多与病人进行交流,分散其注意力,使病人以最佳的心态完成手术。

4.3睡眠护理：术前晚给患者提供安静、舒适的休息环境,对入睡困难者可适量给予镇静剂,以保证充足的睡眠。

4.4排便指导：术前告知患者床上排尿的必要性,训练其床上排便,排便时术侧肢体保持伸直位,头部不能抬高。术后排尿困难者应及时处理,如让患者听流声、按摩腹部、温水冲洗会阴等。诱导排尿无效者,行导尿术,但1次放尿应<500ml,以防止膀胱过渡回缩.

4.5急诊PCI术后低血容量多发生于4 h之内^[9],是护理的最关键时期。若患者无明显心衰,一般都要求患者术后大量饮水以促进造影剂的尽快排出,并立即建立两路静脉通道,一路使用肝素等特殊药物,一路用于急诊PCI术后补液。术后输液晶体与胶体之比为2∶1,24 h总量应根据患者心功能状况与术中造影剂用量而定,若造影剂200 mL应补液1 500 mL;造影剂300 mL,补液2 000 mL;造影剂400 mL,补液3 000 mL。液体的补给并不应在24 h内平均输入,术后4 h内输液量一般达到24 h输液总量的1/3,尤其是1 h内,在观察到尿量正常、心功能好的情况下可快速补充液体300~500 mL。急诊PCI术后患者在大量饮水的同时,还应适当进食,促进胃蠕动以减少胃扩张引起的呕吐,避免胃液丢失。

4.6严密监测心律失常的发生：心室扑动、心室颤动及Ⅲ度房室传导阻滞是急诊PCI术后最严重的心律失常,可导致心排血量下降甚至死亡。频发室性早搏、多源(形)性室性早搏、成对或连续出现的室性早搏、R on T室性早搏等是出现致命性心律失常的先兆。因此,我们对急诊PCI术后患者进行严密心电监护,早期发现并治疗上述室性早搏,以预防室性扑动和颤动的发生。一旦发生室扑或室颤,做到积极抢救、分秒必争,首选电复律,并进行胸外按压心肺复苏术。

4.7防治急性肺栓塞^[10]：急性肺栓塞作为急诊PCI术后的并发症并不少见,但常被误诊为梗死后心绞痛或再梗死。其发生与术后卧床、穿刺下肢制动、穿刺部位加压包扎等有关。预防的关键在于穿刺部位加压包扎切忌过紧,并避免直接压迫静脉;术后卧床时非穿刺肢体可适当地主动或被动行伸屈活动,穿刺下肢可适当、小心地按摩比目鱼肌和腓肠肌。一旦发现并确诊为急性肺栓塞,应遵医嘱立即给予溶栓治疗。

4.8术后制动引起体位性低血压的预防^[11]：主要发生于高血压病史患者, 术后长时间卧床, 右下肢伸直制动, 易引起腰背酸痛, 右下肢麻木等不适, 如患者骤然改变体位引起头晕头昏, 甚至血压下降, 护士可予患者腰部垫软枕并定时做腹部及术侧下肢按摩, 每2 h 一次, 每次10~20 min。取下沙袋后护士协助患者变换体位, 动作缓慢, 如患者出现头昏头晕、血压下降等不适可立即恢复之前体位。

4.9防治血管迷走反射：主要是各种刺激因素作用于皮层中枢和下丘脑,使胆碱能植物神经张力突然增强,引起内脏及肌肉小血管强烈反射性扩张,导致血压急剧下降,心率迅速减慢,表现为一系列休克症状^[7]。PCI术前积极配合医生向患者解释急诊PCI术的目的、方法、术中、术后可能的不适反应等,消除患者紧张情绪;急性心肌梗死患者多有焦虑、恐惧或濒死感,因而心理护理尤为重要;必要时按医嘱给予镇静剂。应用β受体阻滞剂减少由于交感神经活性增高而引起继发性迷走神经过度反应出现的低血压^[1]。拔管前向患者做好解释工作,说明拔管的方法,消除患者紧张情绪;协助患者排空膀胱,必要时导尿,一次放尿不超过500 mL^[12];准备好急救药品和器材,保持静脉通路通畅;拔管前充分扩容,充分局麻无痛,同时行心电、血压监测。拔管时护士陪伴患者身旁,分散其注意力;同时密切观察患者血压、心率、心电监护以及患者的面色及表情,询问患者有无头晕、恶心等症状, 然后快速拔除鞘管,按压止血时以食指和中止压迫穿刺点上,按压力度以刚摸到足背动脉搏动为宜^[13],切忌用大纱布块大面积猛力压迫,以防迷走神经张力过高引起迷走反射性低血压^[14]，一旦出现低血压表现,立即报告医生,紧急处理。拔管后1~2 h内特别是10 min内仍应密切观察血压、心率及低血压反应。一旦出现血管迷走反射,应立即将患者头部放平或取头低足高位;遵医嘱静脉应用阿托品、多巴胺等急救药物;快速静滴生理盐水以维持有效循环血量。

4.10用药护理：术后使用血管扩张剂的病人。要密切监测病人血压变化情况，血管扩张荆应从小剂量开始^[15]，静脉使用硝酸甘油血管扩张剂等应使用微量泵或输液泵以保证血管扩张剂剂量准确、稳定。密切监测血压，询问病人感受，发现病人有血压下降趋势应及时通知医生．协助查明原因，并采取相应措施。

5密切观察，实时处理

　　冠脉介入术后低血压一旦发生，立即查明原因，给予对症处理。术后置患者于CCU病房,严密监测血压心率、心律、尿量密切观察患者穿刺点有无出血，有无不适主诉，在补足血容量的基础上再应用血管活性药物。根据血压调节输液速度,防止血压过低^[16]。

5.1主动脉球囊反搏维持血流动力学稳定：有多支冠状动脉血管病变、 、高龄(>75岁)等高危因素,血液动力学常不稳定,手术耐受性差,术中术后并发症及死亡率均较高。国外有文献报道主动脉球囊反搏(IABP)的术前保护性置入临床疗效明显优于术中或术后挽救性置入IABP^[17]。IABP的主要作用是提供稳定的血流动力学支持,增加冠状动脉舒张压和缺血心肌的灌注;降低左室后负荷和减轻心室壁张力,改善、维护心室功能;迅速改善血流动力学指标;增加冠脉内血流流速,防止血栓形成,预防PCI后血管内膜闭塞及减少急性再闭塞事件,保护血管的开通,保证安全地进行心导管操作,适时置入IABP可以提高手术成功率,降低手术风险和死亡率。IABP保护性置入术对冠心病复杂病变PCI治疗是安全、有效的^[18]。合并心源性休克、泵衰竭的急性心肌梗死患者死亡率可达40%～50%，即使进行血管重建术，死亡率也高达20%-40%。维持生命体征稳定可以提供更好的手术机会，目前可行的方法是药物和IABP治疗^[19]在行冠脉介人治疗进行血运重建时，当出现低血压、低心排血量或急性左心功能不全时，早期应用IABP可使外周循环和血流动力学明显得到改善^[20]。主动脉球囊反搏则主要对左心心梗导致的低血压状态起主要治疗作用^[21]。

5.2酌情应用临时起搏器：心肌梗死并发低血压状态甚至休克常见于下壁心梗及右室梗死,两者常合并存在,多为右冠状动脉病变^[22],常伴有缓慢性心律失常(窦缓、窦性停搏、Ⅰ～Ⅲ°房室传导阻滞) 。液体复苏并适时应用临时人工心脏起搏,增加有效循环血容量,增快心率,从而升高血压,部分改善心肌血供,增强心肌收缩力,增加心排血量,增强重要组织器官及周围组织的血液灌注,从而可对急性心肌梗死患者的PCI治疗起到保护作用,尤其是对急性右心室及下壁心梗患者进行急诊PCI术前的保护性治疗尤为重要,对于液体复苏在心肌梗死患者低血压休克中的重要作用,已经得到了大家的共识^[23]。对同时存在缓慢性心率失常的患者液体复苏联合临时人工心脏起搏治疗有更大的益处^[24]。急性下壁心肌梗死时，如果出现了严重的缓慢性心律失常及低血压，需要急诊PCI 时主张临时起搏治疗，如果无上述情况发生，则无须临时起搏治疗^[25]。

　　目前, 随着急诊PCI 技术的发展与成熟, 急诊PCI 已成为急性心肌梗死首选治疗方法, 它及时挽救缺血心肌, 缩小梗死范围, 使急性心肌梗死并发症减少, 病死率明显下降, 大大提高了患者生活质量。但是PCI 患者术后的细致观察与护理, 在提高手术成功率中起到至关重要的作用, 是预防和减少并发症,提高手术成功率的重要保证, 而低血压是急诊PCI 术后不可轻视的并发症, 护理人员往往对患者的生命体征, 手术局部情况观察非常严密, 而对于术后患者的心理状况、卧床期间的不舒适、休息情况较为忽略, 护理人员应不断总结临床经验, 了解导致低血压的可能因素, 给予相应的护理干预, 提高患者手术的成功率。

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