临床病例:

　　62岁，男性，既往病史有冠心病陈旧性心肌梗死，并于两年前行心脏冠状动脉旁路移植术重建四根血管桥，有心力衰竭病史，左室射血分数EF 30%，2型188bet在线平台网址 病史和高脂血症病史。到医院急诊就诊，自述活动后气短，有端坐呼吸、轻度可凹性水肿和胸部钝痛。体检发现血压低，86/40mmHg，肺脏听诊发现后背局部有罗音，有第三心音。随后收入心血管科病房，心血管医师发现这是他在7个月中因类似症状第三次入院。什么样的信息能帮助临床医师采取最佳的治疗手段，并避免将来再次急性发作呢？

　　病情相似的人越来越多，心衰发病率居高不下，出院后半年内再住院率为25%-50%。心衰是医保目录中花费最大的单病种，治疗花费巨大。将讨论精神心理因素的潜在作用，尤其是抑郁、焦虑和社会支持系统对心衰转归的影响；并提出干预建议。

　　抑郁对于心衰的作用:

　　抑郁是影响心血管疾病的诸多精神心理因素中研究最多的一种，研究一致认为心衰患者常共病抑郁。在住院的心衰患者中，共病抑郁的发生率为35%-70%，门诊患者为11%-25%；而普通人群中符合抑郁标准的人数仅为5%-10%。

　　焦虑对心力衰竭预后的影响:

　　对于心衰患者焦虑的研究不如抑郁充分，但流行病研究显示心衰共病焦虑的比例较普通人群明显增加。焦虑会增加缺血性心脏病的风险，还会导致猝死风险。但焦虑对缺血性心脏病的预后影响尚不清楚，关于焦虑对心衰的预后影响资料就更少。Ingel 研究了一组左室收缩功能障碍的患者发现，患者自评的抑郁和焦虑均与6分钟步行试验呈负相关，并且临床表现为量效依赖。尽管焦虑反映的是人的情感体验，但由于焦虑与常抑郁相伴发生，同样需要临床关注，尤其是对于老年和多病的人群。

　　抑郁焦虑与急性心力衰竭预后之间的病理生理学联系:

　　许多研究指出某些生理学机制，如交感神经系统激活、心律失常、炎症和血小板高反应性等，是抑郁焦虑导致心衰发生发展的可能原因。抑郁焦虑能引起儿茶酚胺如去甲肾上腺素的释放，比如抑郁患者体内的血清去甲肾上素水平升高，不仅因为儿茶酚胺在直立位时反应性分泌增多。当心衰患者体内的儿茶酚胺水平增加时，其死亡风险加大；可能原因为心肌过强收缩导致心肌细胞坏死、心肌细胞重构、心律失常(主要是室性心律失常)风险增加。

　　心衰患者合并抑郁焦虑的处理:

　　虽然现认为中间环节如HRV、炎症和血小板反应性，在建立抑郁和心衰之间联系上起重要作用；但少有资料显示抗抑郁治疗能让上述指标改善，现有研究多建立在心梗后患者基础上。

　　关于抑郁的非药物治疗:

　　关于抑郁和焦虑的非药物治疗，包括减轻压力的一些方法，均显示能降低心梗后合并抑郁焦虑患者的发病和死亡风险，但关于心衰患者的特异性资料不多。

　　临床治疗推荐:

　　心脏病患者的抗抑郁治疗是必要的，不仅在于需要减轻症状，还在于治疗会减少发病和死亡风险。有效的抗抑郁药物均可应用，很多抗抑郁药物也能治疗焦虑。但对于缺血性心脏病和心衰的药物选择，医师需考虑其有效性和安全性，尤其是药物对心脏传导性、收缩性和节律的影响。

　　临床病例回顾:

　　我们再回到病例中，医生询问了一系列简单问题关于情绪、依从性、社会支持等，有甄别了还有哪些因素影响其再住院。他勉强承认自一年前妻子去世后，他按医生处方治疗有困难，有心境低落和兴趣缺失。开始抗抑郁治疗，他的治疗药物尽可能简单。他也接受了心衰方面的bet188金宝搏官网登录窍门 ，了解如何自我改善病情，获得有效信息。

　　结论:

　　上述病例提醒我们关注心衰患者的精神心理问题的重要性。心衰患者常合并抑郁焦虑，反过来还会恶化心衰患者预后。如不能及时识别精神心理问题会导致大量患者治疗效果不佳。作为慢性进行性和消耗性疾病的心衰，在合并抑郁焦虑时进行合理精神心理干预会降低患者的发病和死亡风险。因此，临床医生应关注抑郁焦虑的评估，作为心衰患者康复整体评价的一部分进行。

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