徐惠绵教授（左）：胃癌的总体治疗原则为综合治疗，手术是唯一可以治愈的手段。该部卫生部首次制定的《规范》汲取和借鉴了世界各国的相关指南及规约的精髓，制定出了一套适合中国胃癌患者的治疗准则。

梁寒教授（右）：胃癌的外科治疗更趋向于个体化治疗，我们也希望国内多开展临床研究，在以后规范的修订中能多一些属于我们自己的循证医学证据。

　　中国医学论坛报特邀参与卫生部2011版《胃癌诊疗规范》（以下简称《规范》）讨论编写的专家委员会中的两位委员——中国医科大学附属第一医院徐惠绵教授和天津医科大学附属肿瘤医院梁寒教授围绕该《规范》，结合自身丰富的临床经验谈谈如何进一步完善我国胃癌的规范化诊疗。

　　徐教授表示，在胃癌的规范化诊疗方面，诸多细节还有待进一步完善，如扩大手术的规范化、辅助化疗关于药物方案的优化组合、姑息治疗及支持性治疗原则（出血、梗阻、恶性腹水的治疗）等。

　　《规范》中讨论和争议最多的就是淋巴结清扫范围，随着多项大型随机临床试验结果的问世，对于进展期胃癌，D2淋巴清扫术作为胃癌的标准根治术正逐步为西方学者所认同。《规范》中需要特别注意的主要有以下几个方面。

病理检查

　　确切的外科病理分期对指导后续辅助治疗、疗效判定及患者预后评估十分重要。《规范》特别强调了T/N病理分期的质量控制。

　　对T分期的判定，我们的体会是，对早期癌须行连续切片检查，这对特殊类型的早期胃癌，如微小癌、多发癌及浅表广泛型癌尤为重要；胃癌浆膜受侵与否对患者预后影响甚大，尤其是浆膜下癌（T3）与浆膜受侵（T4a）的鉴别更为重要，须连续切片确定。

　　对N分期的判定，淋巴结检取数目越多，pN分期的准确性越佳，有助于避免分期偏移的问题。我们经常遇到外院胃癌根治术后的患者前来咨询治疗方案，其中清扫淋巴结数目不能达到基本要求者甚多，深感将病理取材规范纳入胃癌诊疗平台的必要性。对于准确的N分级应检取的最少淋巴结数目，我们的研究结果显示，以ⅠA期≥10枚，ⅠB期≥15枚，Ⅱ、ⅢA期≥20枚，ⅢB、ⅢC期≥30枚为宜。

　　胃切除范围

　　足够的胃切除范围是减少术后局部复发的重要手段，不同病理类型胃癌的安全手术切缘有所差异。以根治为目的的手术中, 决定切除的范围需保证切缘到肿瘤边缘具有足够的距离，务必保证: ① T2以上局限性肿瘤的切缘距离至少需3 cm; ②浸润型肿瘤的切缘距离至少需5 cm 以上。

　　若切缘距离低于上述要求, 需对肿瘤近端切缘全层进行快速病理检查以进一步明确，应注意的是：①胃癌术中证实切缘阳性时，务必进行二次切除以保证切缘阴性；②术后证实切缘阳性时，如T4a~T4b或淋巴转移≥7枚时，则不必再次手术，以系统化疗为主要治疗手段，否则可根据患者情况，考虑再次手术。

个体化治疗及多学科协作

　　胃癌的治疗框架应建立在多学科协作的基础上，尽量做到个体化治疗，使患者最大获益，个体化治疗是未来的发展方向，包括手术、药物治疗及预防等。如早期胃癌内镜下切除包括黏膜切除和黏膜下层切除，须建立在对早期胃癌转移规律进行过充分研究的基础上，其中超声胃镜的准确分期是必要条件。同样，胃癌的个体化淋巴结清扫也必须建立在对胃癌个体化转移规律深入认识的基础上，多学科协作尤其是与内外科、病理科、放疗科、影像科等科室的密切合作是胃癌规范化治疗的重要部分。 （徐惠绵）

　　在谈及《规范》中有关胃癌辅助治疗方面的内容时，梁教授表示，因为缺乏国内的循证医学数据，有关胃癌辅助治疗的内容也是主要依据目前欧美国家和日本开展的最具影响力的四项研究：INT-0116、MAGIC、ACTS-GC及CLASSIC研究。

　　美国的INT-0116 研究比较了单纯手术（美国学者多采用D0切除术）与术后联合放化疗（5-Fu+LV）的疗效，结果显示两组局部复发率分别为29.0%和19.0%，虽然采用的是D0手术，但因为术后放化疗使得患者复发率降低近10%。英国的MAGIC 研究则探讨了表柔比星+顺铂+5-Fu（ECF）方案用于胃癌围手术期化疗的有效性，单纯手术组（多采用D1切除术）和辅助化疗组局部复发率分别为20.6%和14.4%。

　　日本进行的多中心随机对照研究（ACTS-GC研究）在入组的1059 例行标准 D2 根治术后Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者中，对比了替吉奥（S-1）辅助化疗 1 年与观察组的疗效，结果显示两组局部复发率分别为13.4%和7.8%。随后韩国和中国联合开展的CLASSIC研究获得目前最好的数据，虽然只涵盖10%的中国患者，但相对而言有更强的循证医学证据，该研究显示，Ⅱ、ⅢA、ⅢB期患者标准D2手术后予以XELOX方案辅助化疗局部复发率仅为4.4%。CLASSIC研究的结果也获得了日本学者的认可，他们认为，单药S-1辅助治疗相对早期（Ⅱ期）患者的疗效较好，晚期（Ⅲ期）患者建议术后采取XELOX方案化疗。

　　随着荷兰临床研究15年随访结果的发表，东西方学者首次在标准胃癌根治术上达成了共识，欧洲与美国（NCCN）在2011年同时推荐将D2作为有经验医疗中心局部进展期胃癌的标准术式。虽然我国在推广标准的D2根治术，但绝大多数医院包括三甲医院的个别医生可能都无法真正做到，因此INT-0116研究和MAGIC研究对中国的临床实践也有实际的指导意义。若无法做到标准根治术，在D0切除后一定要进行局部放疗，或者D1切除联合围手术期辅助化疗，以期带给患者最大的生存获益。 （梁寒）

更多精彩内容，请点击专题报道！