韩宝惠教授（左）：上世纪90年代，由国家卫生部发起，孙燕院士牵头曾制定过原发性肺癌的诊疗规范，2011 年卫生部《原发性肺癌诊疗规范》也是根据目前最新的进展，借鉴欧美国家的相关指南对此进行的修订。总体来说，这是一份适合中国国情的简洁版诊疗规范。

王长利教授（右）：《规范》中首次提出综合分析患者病情，即患者的机体状况、病理学类型、临床分期和疾病进展趋势，采取多学科综合治疗（MDT）模式，合理应用各种治疗手段，标准化治疗与个体化治疗相结合，以期达到临床治愈或最大程度控制肿瘤，并改善患者生存质量、延长生存期的目的。

　　中国医学论坛报特邀卫生部肺癌规范化诊疗专家委员会两位委员——上海交通大学附属胸科医院韩宝惠教授及天津肿瘤医院肺部肿瘤科王长利教授分别从内科和外科诊疗视角畅谈卫生部《原发性肺癌诊疗规范》（以下简称《规范》）中一些值得我们注意的问题。

诊断基本原则

　　医生临床实践中应特别注意的是， 《规范》中系统明确了肺癌相关的肺内和肺外表现，及晚期典型症状，指导并提醒诊疗医生清楚患者是否存在晚期征兆，避免不当治疗或过度治疗。同时由于我国结核的发病率仍较高，《规范》强调结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标，应行痰细胞学检查、纤维支气管镜检查或开胸探查；并指出在未确诊前禁忌行放疗或化疗。《规范》考虑到地域经济水平、医疗消费层次及医院设备配备等情况，对逐项检查手段给予了适当定位。

　　影像学检查 《规范》进一步强调了胸部X线及CT检查是早期发现肺癌及手术后随访的重要方法之一，磁共振成像（MRI）技术在肺癌临床分期上的价值在于判断脊柱、肋骨及颅脑有无转移。根据我国国情，正电子发射体层摄影（PET）-CT检查并非普及，并不推荐常规使用。

　　纤维支气管镜检查 纤维支气管镜检查被列为诊断肺癌的常规检查方法。有条件的医院可开展经支气管针吸活检（TBNA）和经支气管超声针吸活检（EBUS-TBNA），但不作为常规推荐的检查方法。

　　纵隔镜检查 纵隔镜检查仍是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。但考虑到纵隔镜技术的难度、风险及一定程度上并未获得国内胸外科医生的认同，故只作为推荐的检查项目。

　　胸腔镜技术 胸腔镜技术作为一种微创手术，可精确地进行肺癌诊断和分期，为制定全面治疗方案提供可靠依据。但考虑到微创手术仍可能给患者带来心肺合并症的风险，故建议当细针穿刺活检（TTNA）等检查方法无法取得病理标本时，再行胸腔镜下手术。

　　病理诊断报告 相对于美国NCCN肺癌临床实践指南中只简单描述了一些病理的基本原则，我国《规范》详细介绍了肺癌组织标本的固定标准、取材步骤和要求、取材后剩余标本的处理原则和保留时限；并对病理诊断报告形式和内容提出了具体要求。此外，《规范》对免疫组化和分子病理学检查可进一步鉴别诊断和指导患者术后个体化治疗提出了建议。

　　针对淋巴结病理，建议外科医师采用美国癌症联合会（AJCC）关于术中分期系统的区域淋巴结分组方式（N）对淋巴结进行分检。肺癌的分期采用2009年IASLC第7版分期标准。（王长利）

内科治疗

　　推荐EGFR突变基因检测 《规范》适应新时代的变化，纳入了表皮生长因子受体（EGFR）基因突变的检测，推荐有条件者均应进行基因突变检测，但并没有像欧美国家一样仅选择肺腺癌及大细胞进行检测，研究显示高加索人群肺癌EGFR突变率低于3%，我国数据显示非鳞癌患者EGFR突变率可达9.2%，而当今靶向治疗的理念是哪怕只有1%的突变也有必要明确，因为一旦明确突变意味着有可能使患者从难治性肺癌转变为可治疗乃至预后好的肺癌，这是真正意义上的个体化治疗的理念。《规范》把握住了我们国家患者人群的特点，不管是腺癌还是鳞癌，均建议进行EGFR基因突变的检测，突变者就能从EGFR靶向治疗中获益。

　　一线化疗推荐含铂类两联化疗 如果患者为EGFR野生型，或者没有条件进行基因检测抑或基因状态未知时，《规范》中推荐的标准治疗是含铂类药物的两联化疗。但遗憾的是，《规范》中没有提到一线化疗的疗程问题，目前的共识是一线化疗的疗程为4~6周期，一线化疗结束后是否应考虑维持治疗？虽然维持治疗尚有争议，但对于身体条件可耐受的患者，建议可采用维持治疗，但具体方案应根据不同患者情况而定。

　　强调小细胞肺癌一线耐药后的处理 《规范》中另外一个特点是强调了小细胞肺癌一线标准治疗后耐药的处理，界定了短期耐药处理和化疗半年后产生后期耐药的处理原则，这也体现了最近几年对于耐药处理更加细致分类的大趋势。 （韩宝惠）

外科治疗

　　N2期肺癌的处理 在肺癌外科治疗领域，目前临床实践中争议最大的还是N2期肺癌患者的治疗，有部分医生认为对于N2期肺癌，应给予同步放化疗，但部分医生认为应给予手术切除。

　　《规范》中的原则是，影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大，或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐行术前纵隔镜检查，明确诊断后行新辅助化疗，如果术前化疗效果好，随后行手术治疗；如果效果不理想，可考虑行放疗。而对于多组融合的纵隔淋巴结肿大的患者，可以考虑同步放化疗。

　　另外，对于部分T4N0~1的患者，相同肺叶内的卫星结节，在新分期中属T3，手术切除为首选，但也可以选择新辅助化疗及辅助化疗。

　　微创外科 在肺癌的微创外科治疗中，《规范》明确说明了胸腔镜适用于早期肺癌的外科治疗，其淋巴结清扫程度和治疗效果完全等同于传统的开胸手术，而且创伤小，患者恢复快。由此可以消除部分内科医生关于胸腔镜下肺癌完全性切除术中淋巴结清扫程度的怀疑。

　　淋巴结清扫 最后，《规范》中进一步明确了肺癌完全性切除术中肺门及纵隔各组淋巴结清扫的地位，《规范》建议，右胸清除范围为2R、3a、3p、4R、7~9组淋巴结及周围软组织，左胸清除范围为4L、5~9组淋巴结及周围软组织。 （王长利）

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