一、腰椎退变性滑脱治疗进展的循证医学

　　腰椎退变性滑脱, 又称为假性滑脱, 指椎弓完整但由于椎小关节退变性骨关节炎引起的椎体滑移统称为退变性滑脱。腰椎退变性滑脱一般常发生在50岁以上的女性, 女性发病率是男性的4倍, 最常发生于L4-5节段。腰椎退变性滑脱的治疗分为非手术治疗和手术治疗。尽管目前对于腰椎退变性滑脱治疗方法的选择仍存在着争议, 但普遍的观点认为: 对于症状轻微或病情稳定无进展的退变性腰椎滑脱可采用非手术治疗, 如果严格进行了三个月的非手术治疗, 患者症状不见好转, 在无严重的心肺疾患、 及骨质疏松症等手术禁忌证的情况下可以考虑手术治疗。

　　退行性腰椎滑脱的手术方式主要有单纯椎管减压、减压后原位植骨融合、经椎弓根复位固定后外侧植骨融合( PL F) 或后路椎间融合(PL IF) 、前路椎间融合和前后路同时融合等。对彻底的椎管减压,神经根松解,内固定的看法较为一致,但对复位的问题存在较大争议, 对于滑脱进行融合的方式有两种:原位融合与复位融合。复位融合的方式目前有三种:减压复位固定后行后外侧横突间,椎板间植骨融合;后路椎体间融合术;前路经腹膜外椎体间融合术。目前, 国内主要的手术方式为腰椎后路减压内固定复位PLF 或PLIF。

　　随着内固定器材设计的改进及手术技术的完善，腰椎融合以重建腰椎稳定性获得飞速发展。椎弓根螺钉系统及椎体间融合术有可靠的强度、理想的复位效果及三维固定等优点, 是获得牢固融合的基础。任何机械固定永远是暂时的, 只有自体骨性融合才能形成持久的有效固定。植骨融合目的是阻止椎体滑脱的趋势、防止后期不稳,尤其在合并有椎间盘病变的情况下。所有的植骨融合方式中以椎间融合为最佳。

　　最近，有学者采用前柱和后柱同时融合，即前路椎体间融合ＡＬＩＦ加后路后柱融合ＰＬＦ，或单经后路的ＰＩＬＦ＋ＰＬＦ，或经椎间孔椎间融合ＴＬＩＦ，称为３６０°融合或环状融合，提高了融合率，但３６０°融合增加了手术时间和出血量，植入内固定器械过多，也增加了并发症发生的几率，此方法尚未广泛应用于临床。多节段腰椎滑脱的手术治疗原则同单节段一样,即充分的减压、复位、植骨融合及内固定。治疗的最终目的为解除对神经根的牵拉及压迫,恢复脊柱的生理曲线及腰骶椎的生物力学结构,重建脊柱结构的稳定性。为减少术后滑脱椎体的复位丢失,建议尽可能增加椎板、横突甚至棘突间植骨,力求达到360°植骨,从而保证脊柱融合永久的稳定性。

　　腹腔镜下前路椎体间隔合术具有创伤小、恢复快、并发症发生率低、治疗效率高等优点，可用于腰椎退变性滑脱的治疗。但其手术适应范围较局限, 椎管狭窄、后腹膜粘连、妊娠及肥胖等均是其手术禁忌证。尽管对于应用内窥镜进行腰椎手术的手术效果已经研究了10余年, 但目前仍缺乏统一的手术标准。

　　非融合内固定又叫做动态固定系统，就是在不植骨融合的情况下，帮助脊柱运动节段运动和改变负荷传递的内固定系统。非融合固定包括：经椎弓根固定、棘突间固定和椎体间固定（椎间盘关节成形）三大类。Dynesys ( Zimmer,USA)是由有弹性的人工合成物连接的钛合金螺钉,可控制任何平面的活动系统可减少对软组织的破坏, 减少相邻节段疾病。

　　二、 腰椎失稳的诊断

　　腰椎失稳的定义是:在正常的生理负荷下,腰椎运动节段超过正常限制范围并表现出异常反应,即由于脊柱功能单位的稳定性降低,导致在一定负荷下运动节段的运动范围增加或异常。(美国骨科医师协会AAOS)

　　Stokes 和Frymoyer定义:脊柱运动节段的刚度下降,使在生理载荷下,脊柱运动节段上产生的移位大于正常的生理范围,从而出现脊柱的畸形、神经症状和不能忍受的疼痛。(广泛接受)

　　目前尚无统一的诊断标准，目前主要根据临床表现、体格检查和影像学检查的综合诊断。

　　（一）临床表现　

　　症状　(1) 急性发作,可有慢性腰痛史,发作时常有明显的、非常轻微的外伤史诱因,多数患者没有神经根压迫症状; (2) 疼痛常为双侧性,两侧疼痛可有不同;疼痛由下腰部或臀部向腹股沟及下肢放射,很少波及膝关节以下; (3) 不稳交锁现象强迫体位,特别是由前屈位转为直立位时发生; (4) 疼痛剧烈,持续时间短, 经休息、制动及物理治疗可在3～4 d内缓解,但易复发。

　　体征　(1) 患者出现下腰痛时,脊柱出现畸形,如腰椎前凸的消失或加大、腰椎向侧方移位; (2)腰椎棘突间可见和(或) 可触及台阶感。

　　（二）体格检查

　　脊柱异常运动的检查；椎体间运动的检查；俯卧位腰椎失稳检查；腰椎后部的剪切检查。

　　（三）影像学表现

　　X线征象

　　腰椎正侧位片：　(1) 牵张性骨刺:表现为骨刺位于椎体的前方或侧方,呈水平方向突起,基底部距椎间盘外缘2mm ; (2) 脊椎关节病:表现为爪行骨赘或模糊的骨赘; (3) 小关节病变:表现为关节突的增生及关节的半脱位; (4) 椎间盘退行性变:表现为椎间盘高度降低; (5) 骶骨前移:表现为L5 椎体在骶骨上向后滑移≥2 mm ; (6) 退变性脊柱前移:表现为上椎体在下椎体上向前滑移≥2 mm ; (7) 硬化的脊柱表现; (8) 真空现象:表现为椎间隙内出现充满气体的透明裂隙。

　　腰椎动力性摄片(1) 过屈过伸正侧位片: ①椎体向前异常移位,腰前屈时明显; ②椎体向后异常移位,腰后伸时明显; ③椎间孔及椎间隙变窄; ④椎弓根长度异常改变。目前,诊断腰椎节段性失稳主要依据腰椎屈伸侧位片,计算椎体在2 张X 线片矢状位上移位和成角的总和,诊断标准为上椎体在下椎体上向前滑移或向后滑移≥4. 5 mm 或≥15 % ,或者是L1～4 中每两个椎体间的角度≥15°,L4 、L5 ≥20°,L5 、S1 ≥25°。(2) 侧弯正位片 : ①向一侧弯曲程度明显高于另一侧; ②向一侧弯曲程度减低,同时向该侧旋转和倾斜的程度也减低; ③椎间隙高度异常; ④脊突和椎弓根排列异常; ⑤椎体向侧方异常移位。(3) 牵拉- 压缩正侧位片:牵拉时椎体向后异常移位;压缩时椎体向前异常移位。

　　CT 扫描　

　　CT扫描除可观察到腰椎正侧位片上的表现,如牵张性骨刺、脊椎关节病、小关节病变、椎间盘退行性变、椎间盘的真空现象等外，还有如下征象：

　　(1) 椎间盘膨隆,部分病例椎间盘有真空现象。(2) 黄韧带增厚骨化,两侧对称呈片

　　状或山丘状,其厚度多超过5 mm ,黄韧带的关节囊部骨化向外延伸导致椎间孔狭窄,对神经根形成了压迫。(3) 小关节突肥大,关节面边缘骨赘,以上关节突更明显;并突入侧隐窝及神经孔,关节面硬化,关节间隙狭窄,关节囊及韧带钙化。(4) 椎管中部狭窄。

　　三、腰椎失稳症的保守治疗和手术治疗

　　保守治疗：

　　1. 卧床休息　减轻椎间关节和腰背肌的负荷,如卧床后疼痛缓解,则进行有规律的腰背肌及腹肌

　　功能锻炼。

　　2.　药物治疗　非类固醇抗炎药可减轻神经受压所致的炎性反应并有止痛作用。肌注降钙素可减轻疼痛,增强病人的活动能力。

　　3 理疗　拉力( st retching) 疗法、腰肌强度锻炼和有氧健康训练是有效的理疗方法。用于软组织

　　理疗的方法较多,如热疗、冰疗、超声、推拿按摩、电刺激和牵引等。

　　4. 激素封闭治疗　包括痛点封闭、小关节封闭和硬膜外腔封闭。

　　5. 腰围保护,支具或石膏固定　通过外固定增强腰椎的稳定性,以减轻疼痛、无力的症状,既是治

　　疗同时又是诊断方法之一。

　　6. 小针刀治疗　小针刀可以直接剥离瘢痕组织,松解粘连,改善血运,阻断肌肉紧张和疼痛之间

　　的恶性循环,促进病变组织修复,恢复力学平衡,适用于退变性腰椎不稳症。

　　手术治疗

　　手术治疗的绝对指征是:进行性下肢肌肉无力或马尾综合征。目前有多种方法可选择,但原则和目的是一致的:复位减压、内固定、植骨融合解除神经压迫,矫正脊柱畸形和加强脊柱的稳定性。为防止畸形复发,神经再度受压,保持失稳椎体复位后的节段稳定性,坚强的骨性融合是根本。

　　四、腰椎滑脱的诊断与分型

　　腰椎滑脱( Spondylolysis)的定义：正常人的腰椎排列整齐，如果由于先天或后天的原因，其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前滑移，即为腰椎滑脱。