病例介绍

        主诉及病史 患者男性，72岁。因反复抽搐13年，加重半个月入院。患者13年前无明显诱因走路时突然倒地，意识丧失，抽搐，表现为四肢抽动，双眼球上翻，持续10余秒自行缓解。此后反复发作，持续时间不超过1min，不伴二便失禁及唇舌咬伤，无胸闷、气短。曾多次就诊于我院及当地其他医院，反复心电图检查均提示：心率70~75次/分，窦性心律，一度房室传导阻滞;多次脑电图检查均正常;头颅CT检查示多发腔隙性脑梗死。按癫痫长期予以卡马西平0.2g，口服，每日3次，抽搐仍时有发作。1年前动态脑电图回报发作期间未见异常放电;头颅磁共振成像(MRI)检查示右颞叶陈旧性出血，多发腔隙性脑梗死，脑白质疏松。查血糖9.0mmol/L，血常规及肝肾功能均正常。转上级医院会诊，仍诊断为症状性癫痫，调整抗癫痫药为丙戊酸钠缓释片0.5g，口服，每日2次，治疗5个月，抽搐无缓解。近半个月发作频繁，每日发作2~4次，性质同前，遂来我院诊治。

        既往有高血压病、188bet在线平台网址 史20年，目前予以替米沙坦降压及胰岛素维持治疗。19年前脑出血，经治疗无后遗症。

        查体 体温36.4℃，脉搏75次/分，血压140/70mmHg。意识清晰，问答准确。双肺呼吸音清;心率75次/分，律齐;双下肢无水肿。脑神经检查未见异常，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，病理征未引出。

        辅助检查 查D-二聚体0.32mg/L;心脏彩色多普勒超声示左房轻度增大，主动脉瓣、二尖瓣少量反流，左室泵血功能正常。动态心电图检查示窦性心律，窦性停搏>2.5s，共27次，最长8.5s，ST-T无改变。

        诊疗经过 诊断为心律失常，病态窦房结综合征，心源性晕厥，高血压病，188bet在线平台网址 。转入心内科安装永久性心脏起搏器，停用抗癫痫药，随访3年未再发作。

        讨论

        发生特点 晕厥是一过性全脑血流灌注不足引起的短暂性意识丧失，以发病迅速、持续时间短暂、可完全自行恢复为特点。晕厥就诊者占急诊患者的3%，占住院总人数的1%~6%;其发生率随年龄的增加而升高，>80岁人群晕厥的发生率达17%。因老年人常合并多种疾病，故老年人晕厥的致残性例如骨折、颅脑硬膜下血肿、吸入性肺炎等更严重。

        发病原因 根据晕厥的病因可将其分为神经反射性晕厥、直立性低血压晕厥、心源性晕厥、脑源性晕厥4大类，以神经反射性晕厥最常见，其次为心源性晕厥。病态窦房结综合征和室性心动过速是老年晕厥患者最常见的心律失常，发生率约22%。心源性晕厥严重时会引起抽搐，此类症状统称为阿-斯综合征。一般认为心脏停搏5~10s即可引起晕厥发作，停搏15s以上可发生阿-斯综合征。

        鉴别诊断 伴有阿-斯综合征发作的心源性晕厥最容易与癫痫全身性发作混淆。典型晕厥发作时肢体的无力、肌张力低下较强直、阵挛多见，发作时间短暂，意识丧失很少超过20~30s，无二便失禁，醒后多无嗜睡、困倦。癫痫全身性发作常伴舌咬伤，双瞳孔散大，肢体强直、阵挛，发作多持续数分钟，极少超过半小时，常有局部定位体征，醒后常伴头痛、全身酸痛。短暂性脑缺血发作(TIA)尤其是后循环TIA症状与晕厥相似，但TIA持续时间较晕厥长，多为数分钟至数小时。

        ?!防范误诊的对策

        ①老年人常合并多种慢性疾病，复杂的基础疾病和(或)合并症可能共同参与晕厥的发生，所以当单一疾病不能解释当前症状时要想到多病因共存的可能。②晕厥发作时的心电图检查是诊断或除外心律失常性晕厥的“金标准”。由于晕厥发生时间短，常规心电图检查难以捕捉到与晕厥相关的心律失常，常规心电图检查示正常或窦性心律、一度房室传导阻滞的反复晕厥的老年患者，必须尽早行24h动态心电图检查，有时须延长监测时间至48h或72h方能提高诊断阳性率。③动态脑电图检查对晕厥患者的鉴别诊断具有重要价值，癫痫发作时脑电图常出现痫性放电，晕厥发作时脑电图多数正常或仅有慢波。

        误诊误治专栏与《临床误诊误治》杂志合作第26期

        (本版病例全文详见《临床误诊误治》杂志2015年第1期)