病历摘要

        主诉、现病史 患者女性，17岁，因发热1个多月，于2013年5月21日入住北京协和医院感染科。

        患者1个多月前无明显诱因出现发热，午后为著，发病时最高体温达39.2℃，伴有畏寒、头痛，就诊于外院，给予退热、抗病毒、抗菌等治疗无效。5月16日患者曾就诊于我院感染科，诊断为感染性心内膜炎。给予头孢美唑钠(2g，3次/天)和阿米卡星(0.4g，1次/天)静脉滴注，用药至本次入院，热峰较前下降，最高体温为37.7℃。

        既往史 患者有先天性室间隔缺损、主动脉右冠状瓣脱垂，曾行室间隔缺损修补和主动脉瓣成形术。余无特殊记录。

        入院体格检查 体温37.1℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压110/56mmHg。主动脉瓣及二尖瓣听诊区可闻及收缩期2/6杂音。余未见异常。

        辅助检查 用药第6天实验室检查：外周血白细胞计数23.4×109/L，中性粒细胞0.92，中性粒细胞绝对值21.6×109/L，红细胞计数4.2×1012/L，血小板计数200×109/L。两次血培养检出苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌。超声心动图示主动脉瓣可疑赘生物。

        入院诊断 感染性心内膜炎。

        治疗经过 入院后继续静脉滴注头孢美唑钠(拟定疗程6周)和阿米卡星(拟定疗程2周)，剂量同前。患者体温波动于36.0～37.1℃。用药第13天复查血常规，白细胞计数6.6×109/L，中性粒细胞0.70，中性粒细胞绝对值4.6×109/L。用药2周时，停用阿米卡星，继续静脉滴注头孢美唑钠。用药第17天复查血常规，白细胞计数5.6×109/L，中性粒细胞0.73，中性粒细胞绝对值4.1×109/L。用药第28天复查血常规，白细胞计数2.6×109/L，中性粒细胞0.37，中性粒细胞绝对值1.0×109/L。因白细胞和粒细胞计数下降，行骨髓涂片检查，结果示EB病毒、巨细胞病毒DNA均阴性。考虑白细胞和粒细胞减少系头孢美唑钠所致不良反应，遂停用该药，更换为万古霉素粉针0.5g，每8h静脉滴注1次。更换药物后第7天复查血常规，白细胞计数6.1×109/L，中性粒细胞0.60，中性粒细胞绝对值3.7×109/L。患者于7月4日出院，出院时体温正常，生命体征平稳。出院后1周复诊，一般情况可，无发热等不适，主动脉瓣听诊区仍可闻及2/6双期杂音，血常规、红细胞沉降率、超敏C反应蛋白均正常。

        讨论和病例提示

        本例患者入院时外周血白细胞和中性粒细胞计数均明显增高。入院后继续入院前6天的治疗方案，给予头孢美唑钠和阿米卡星静脉滴注，用药14天后停用阿米卡星，复查血常规正常。继续静脉滴注头孢美唑钠14天，白细胞和中性粒细胞计数明显下降。骨髓涂片检查排除病毒感染。停用头孢美唑钠，更换为万古霉素继续抗感染治疗，7天后白细胞和中性粒细胞计数恢复正常。考虑患者白细胞和中性粒细胞减少为头孢美唑钠所致。

        头孢美唑系第2代头霉素类半合成抗生素，通过抑制增殖期细菌细胞壁的合成而发挥杀菌作用，且对β内酰胺酶耐受性高。抗菌谱包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌，对葡萄球菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、脆弱拟杆菌、吲哚阴性和阳性变形杆菌等有良好的抗菌作用。已有该药致白细胞、粒细胞减少的报道。头孢美唑致白细胞和中性粒细胞减少的机制尚不明确，可能与免疫反应致白细胞破环有关。

        本例提示对应用头孢美唑钠的患者应进行血常规监测。如果出现异常，应立即停药，更换其他抗菌药物，必要时可采用升白细胞等对症治疗。

        (本版病例全文详见《药物不良反应杂志》2014年第5期)

        临床用药栏目与《药物不良反应杂志》合作第32期