“希望新指南发布能促进ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治速度和效果提升”，2012《急性ST段抬高型心肌梗死处理指南》主要作者之一、法国斯泰 格（Steg）教授说，“新指南强调建立地区性STEMI网络管理系统的重要性，STEMI患者管理应是多方协作的过程。”

　　新指南将对我国临床实践或指南制定产生哪些影响？本报记者邀请中国医学科学院阜外心血管病医院颜红兵教授对照旧指南，对更新点作精心梳理；同时现场采访中 国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》主要作者、上海交通大学医学院附属瑞金医院沈卫峰教授，对重要更新点一一评述。

　　新指南再次强调及时治疗的重要性，为此对区域网络、急救车团队和PCI医院提出了具体要求。

　　新指南较2008版指南主要撰写者改变，修订内容较多，但主要原则未变。新指南对STEMI定义更明确，诊断标准也相对细化，适合我国借鉴和应用。

急诊处理

　　颜红兵教授 新指南要点如下：①与患者首次医疗接触（FMC）后立即启动诊疗程序；②在10分钟内完成12导联心电图（ECG）；③对所有拟诊STEMI患者启动ECG监测；④对有进行性心肌缺血体征和症状患者，即使ECG不典型，亦应积极处理；⑤院前处理STEMI患者须基于能迅速、有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多患者接受直接PCI；⑥能实施直接PCI的中心须提供24小时/7天服务，尽可能在接通知后60分钟内实施直接PCI；⑦所有医院和医疗急救系统须记录和监测时间延误，达到并坚守以下质量标准，即FMC至记录首份ECG≤10分钟，FMC至实施再灌注溶栓≤30分钟、直接PCI ≤90 分钟（如症状发作＜120 分钟或直接到能实施PCI医院，则≤60 分钟）。

　　沈卫峰教授 新指南提出FMC概念，并非指从患者到达医院时间点、而是由患者寻求急救后获得初步心梗诊断时（可在急救车或当地医院）起始，指南要求将从此时间点至接受再灌注时间缩短至90 分钟，这与我们关注的从急诊室至接受再灌注时间概念不同，对早期救治要求更严格。

　　在我国，在患者到达医院后通常能予快速处理，而患者发病至入院前常延误大量时间。新指南倡导建立STEMI网络管理系统非常值得我国借鉴，使急救系统和患者知晓各医院能否开展急诊介入治疗情况将有助于更快、更准地将患者送往“合适”医院，争取救治时间。

再灌注治疗

　　颜红兵教授 新指南指出，所有症状发作<12小时并有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞患者均有指征接受再灌注治疗；如有进行性缺血证据，即使症状发作>12小时或仍有胸痛和ECG变化，则有指征实施再灌注（优先选择直接PCI）。

　　沈卫峰教授 新指南建议对发病12~24小时后仍有症状、ECG仍有缺血表现患者可实施PCI，这与国内实践有不同，目前对发病超过12小时患者，临床多不再考虑PCI，新指南这一更新非常重要。另外，指南不建议对冠脉阻塞时间较长（24小时以上）并无缺血表现患者行PCI（Ⅲ类推荐），亦不建议对完全闭塞动脉常 规实施PCI，亦带来重要启示。

直接PCI

　　颜红兵教授①如为有经验团队在FMC后120分钟内实施，较溶栓，优先建议直接PCI；②对合并严重心衰或心源性休克患者有指征实施直接PCI，除非预计PCI相关 延迟时间长且患者是在症状发作后早期就诊；③较单纯球囊成形术，直接PCI优先考虑支架置入术；④如患者无双重抗血小板治疗（DAPT）禁忌证且可能依从 治疗，较裸金属支架（BMS），优先选择药物洗脱支架（DES）；⑤应用阿司匹林和下列1种二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂行DAPT，即对未用过氯吡格 雷者，如无卒中或一过性脑供血不足病史且年龄<75岁，应用普拉格雷或替格瑞洛；无药或禁忌时，用氯吡格雷；⑥须应用1种可注射抗凝药，即比伐卢定 优于肝素+血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂；依诺肝素优于普通肝素；未应用比伐卢定或依诺肝素者须用普通肝素。

　　沈卫峰教授 新指南优先推荐选择DES，这与我国实践中要求保证BMS置入比例也相悖。指南制定基于大规模、高证据级别临床试验结果，其推荐更客观、权威。PCI后接 受DAPT是必需的，指南的用药选择推荐有些变动，研究证据显示，新抗血小板药物对血小板抑制作用更显著，其推荐地位前移。

　　指南建议在DAPT基础上，对高危（冠脉内有血栓）患者，可加用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱa）。尽管新型抗血小板药疗效较好，但与慢性冠心病患者情况 不同，对急性STEMI患者，新型抗血小板药物效果仍需2小时达峰，对需急诊开通血管患者（要求在60 分钟、最迟90分钟内完成），实施再灌注时抗血小板药效尚未达峰，效果不足，故仍需适当加用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

　溶栓治疗

　　颜红兵教授①对症状发作12 小时内无禁忌证患者，如无有经验团队在FMC后120分钟内实施直接PCI，建议溶栓；②对早期（症状发作后<2小时）就诊的大面积和出血低危患 者，如FMC到球囊充盈时间>90分钟，应考虑溶栓；③如可能，应在院前启动溶栓；④与非特异纤维蛋白制剂相比，建议优先使用特异纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶和来替普酶）；⑤须口服或静脉予阿司匹林，且还有指征应用氯吡格雷；⑥对接受溶栓患者，建议行抗凝治疗，直至实施血运重建或住院期间连续8天；⑦抗凝药可为依诺肝素静脉注射后皮下注射（较普通肝素优选）；或予普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量；对应用链激酶溶栓患者，静脉注射磺达肝癸钠，24小时后改为皮下注射；⑧溶栓失败（60分钟时ST段回落<50%）患者，有即刻实施补救PCI指征；⑨反复发作缺血或溶栓成功后有再次 闭塞证据时，有急诊PCI指征；⑩对合并心衰或休克患者，溶栓后有指征实施旨在进行血运重建的急诊血管造影。

　　沈卫峰教授 新指南推荐，在明确心梗诊断后12小时内首选PCI治疗。如患者就诊于无法实施PCI的医院，则须权衡，如转运至有能力行PCI的医院所需时间将超过2小 时，则应立即予溶栓。在患者接受溶栓后，因不一定再通，指南建议将溶栓后患者常规转运，未再通患者还有机会接受PCI。而在我国，接受溶栓的患者大多留在 初诊医院，这一点值得思考。另外，对于溶栓再通患者，指南建议，在3~24小时内仍要行造影检查。