北京朝阳医院杨新春教授在ESC2012现场

　　最新指南发布一直是欧洲心脏病学会（ESC）年会的“招牌菜”，2012年 8月26日，由2012版《ST段抬高性心肌梗死（STEMI）处理指南》、《第 3版心肌梗死全球统一定义》、《瓣膜性心脏病处理指南》、《心房颤动处理指南》重点更新，加上之前发布的《心血管病预防指南》和《心力衰竭诊治指南》6部 新指南组合成的“拼盘”，令众多参会者为之着迷。20余万次的下载记录，就是最好见证。

　　继2010年ESC首次独立制定心房颤动（房颤）处理指南后2年间，关于新型口服抗凝药和抗心律失常药的新证据不断涌现，加之左心耳封堵等治疗方法临床经验不断积累，2012新版指南对原指南部分重点内容进行了更新。据指南主要撰写人之一、来自英国伦敦大学圣乔治医学院的卡姆（Camm）教授介绍，更新版 指南主要有：抗凝危险分层、新型口服抗凝药使用、左心耳封堵或切除、药物转复心律、口服抗心律失常药物治疗及导管消融治疗6大亮点。

　　北京朝阳医院杨新春教授在指南发布现场接受了《中国医学论坛报》专访，回答了“我国医生怎样更好理解和把握新指南”的问题。

　　抗凝危险分层与以往指南相比，新指南更突出了口服抗凝药的治疗地位，须接受抗凝治疗的人群进一步扩大，而抗血小板药物如阿司匹林等地位逐渐降低。指南推荐，对非瓣膜性房颤患者，除低风险（65岁以下和孤立性房颤）或有禁忌证外，均应接受抗栓治疗，以预防栓塞事件发生（Ⅰ/A）。对CHA2DS2-VASC评分≥2分的非瓣膜性房颤患者，除有禁忌证外，均推荐使用口服抗凝药治疗（Ⅰ/B）。

　　抗凝药物选择基于现有证据支持，新指南已将新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）的地位显著提高，几乎和华法林推荐级别一致，在房颤抗凝治疗方面，临床医生有了更多选择。

　　房颤患者栓塞事件的预防是一个全球性问题，在我国更为突出。目前，需要接受抗凝治疗的人群越来越大，抗凝指征越来越宽，但我国实际接受抗凝治疗的患者还仅占其中一小部分，抗凝治疗开展远远不够。此外，我国医疗水平差距较大，华法林用药监测、患者依从性及实际医疗环境等都是抗凝治疗受限的原因。尽管新型口服抗凝药安全性显著优于华法林，效果亦略显优势，并已被指南推荐，但目前并未在中国上市，加上须考虑效价比等实际问题，故此类药物在中国的应用还有漫长的路要走。

　　左心耳封堵或切除左心耳是心房血栓形成的重要部位，一系列研究结果显示，用介入封堵或外科手术将其去除，可有效预防卒中发生。左心耳封堵或手术切除作为预防房颤患者发生栓塞事件的一种新方法曾被寄予厚望，但新指南仅将其列为Ⅱb类推荐，提示目前对左心耳的处理还较为慎重，临床证据尚需进一步积累。

　　药物转复心律在转复心律药物推荐中，一种主要作用于心房K+通道的新药——纽娜卡兰（vernakalant）首次被写入指南。对于转复心律药物，仅胺碘酮可用于心功能不全患者。与其他转复心律药物相比，纽娜卡兰优势在于可用于轻度心功能不全患者，同时须注意临床观察，但对心功能3~4级房颤患者不能使用。

　　对于临床医生，纽娜卡兰的出现是个好消息，虽然较胺碘酮尚差一些，但对轻度心功能不全患者，临床处理又多了一个选择。

　　口服抗心律失常药2010版房颤处理指南对决奈达隆推荐级别较高，将其列为房颤节律控制ⅠA类用药。基于目前证据，新指南对决奈达隆推荐更明确，将其推荐用于阵发性房颤患者复律后维持窦性心律，且仅推荐短时间使用，不提倡长期应用。不推荐将决奈达隆用于持续性房颤患者（Ⅲ/B）。

　　导管消融近年一系列临床证据显示，导管消融治疗安全有效，并可能改善房颤患者预后。基于此，新指南建议，对接受药物治疗后仍有房颤症状发作、有进一步节律控制治疗需求的患者，建议由受过适当训练的电生理学家，在技术完善、经验丰富的中心行导管消融治疗（Ⅰ/A）。

　　随着相关证据增多，导管消融治疗适应证有所放宽，但并未列在药物治疗之前。新指南增加建议，对有症状阵发性房颤患者，在考虑患者意愿、获益和风险情况下，导管消融治疗可作为替代抗心律失常药物治疗的一线治疗方法（Ⅱa/B）。该建议提示，指南对导管消融认可度进一步提高，其应用范围进一步拓宽。

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