精神源性眩晕属慢性非眩晕性头晕，是长期以来困扰临床医生诊断和治疗的一类发病率较高的疾病。该病主要有两大类表现：焦虑症和抑郁症。焦虑症又分为伴有或不伴有惊恐发作的焦虑症。近年，该病研究领域出现了很多新进展，本文将重点介绍该类疾病中慢性主观性头晕这一新概念及精神性眩晕的诊治新思路，希望对全科医生有所帮助。

　　新概念

　　概述

　　医学界很早就认识到心理因素对眩晕疾病和平衡功能的影响，例如慢性非眩晕性头晕与前庭功能障碍及惊恐症/恐高症有明确关系，并且这种关系呈双向性。基于此，施塔布（Staab）和吕尚斯坦（Ruckenstein）提出了慢性主观性头晕（CSD）的诊断新概念。

　　该病主要表现为原发躯体症状呈持续的非眩晕性头晕或主观性平衡失调≥3个月。次要症状为空间运动不适和视觉眩晕。

　　本病发病率较高。30%~50%的前庭疾患患者可有CSD。长期随访研究显示，急性前庭功能丧失的患者在病后3~6年，焦虑症和抑郁症发病率和持续性头晕发病率均高达50%。

　　分类

　　心因性CSD 为原发性心因性或精神性CSD，占所有CSD患者的1/3。

　　神经耳源性CSD 可见于无精神性疾病病史，但早期有过器质性眩晕的患者，焦虑和抑郁是继发的。

　　交互性CSD 发生于既往伴焦虑或焦虑倾向的患者。

　　诊断

　　流程

　　精神性眩晕的诊断采用眩晕问卷-眩晕床边检查法-前庭自旋转试验（VAT）筛查流程（详见7月31日05版）。

　　病史问卷 问卷中涉及以下3方面有于助精神性问题的识别：① 患者是否有活动性神经耳科学病情？这可以帮助区分是既往疾病还是现有疾病；② 神经耳科学病情是否可以解释患者所有的症状？此问题重点关注患者是否有合并症，这对于选择治疗方法很重要；③ 患者是否有提示精神性合并症的症状？这有助于识别症状不明显的焦虑或抑郁患者。

　　床边查体 大多数患者无阳性发现，除非其同时合并急性活动性前庭疾患。

　　VAT筛查 结果表现为一些非特异性且非恒定的异常，而与其他大多数前庭功能检测结果互相矛盾。这可能与患者的精神类型不稳定有关。

　　筛查和评估

　　精神性眩晕筛查系统病史问卷中使用了头晕障碍量表（DHI），一些DHI指标（E指数）与抑郁相关，一些DHI指标（F指数）与焦虑相关。

　　若患者的E和F指数均较高，则应进一步使用医院焦虑抑郁量表（HADS）以评估其精神病性疾病合并症的可能性。

　　由于使用方便、实用性强，HADS已被推荐为眩晕患者精神性疾患评估和筛查工具。

　　治疗

　　采用现代神经精神药物与心理干预-认知行为疗法相结合的方法效果较好。

　　选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI） 该类药物比美克洛嗪或任何苯二氮公式类前庭抑制剂效果好。大多数患者的DHI指数明显改善。

　　认知行为疗法（CBT） CBT是一种心理行为干预治疗，与其他方法如SSRI等结合使用，效果更好。

　　前庭康复疗法（VRT） 一般不主张使用镇静类前庭抑制剂，即使不得已也要尽可能在48小时内停止使用并及早开始前庭康复。越早开始前庭康复，患者恢复越好。

　　■ 小结

　　及时诊断并治疗精神源性眩晕，特别是CSD，才能从整体上提高眩晕的诊疗效果。

　　目前，该病确诊率较低，其原因可能是医生对这类眩晕的概念仍不明确或存在误解，导致诊断思路过于狭窄。若能去除这些认识上的障碍，则这类疾病不难识别和诊断，也不难提高其疗效。

　　■ 链接

　　正确了解梅尼埃病（MD）的自然病程，可以根据不同阶段选择适用的药物及治疗方式，避免因治疗不当导致康复延迟。根据前庭相关的变化，将MD自然病程分为4个阶段（表）。

　　顽固性梅尼埃病

　　多数MD患者通过一般治疗及药物治疗可取得良好的效果。但少数患者经保守治疗后眩晕仍频繁发作，伴随重度不可逆的听力损失，称为顽固性MD。由于其治疗主要依靠手术或内耳破坏性方法，因此诊断时必须慎重，应考虑以下因素：

　　合并症 一些患者可能合并同样可引起头晕或眩晕的疾病。如果只针对MD、忽略合并症的诊治，则会影响其疗效，进而误诊为顽固性MD。

　　神经精神因素 一些MD患者耳鸣症状导致的痛苦，有时甚于眩晕和耳聋；一些患者合并焦虑或抑郁。这些有时是影响治疗效果的关键因素。

　　前庭中枢代偿 当一侧前庭外周发生病变时，患者可依靠健侧前庭通路重新建立新的平衡，眼震和眩晕症状消失。在中枢代偿期或恢复期应用抑制前庭功能的药物会导致代偿延迟或失代偿，表现为眩晕越来越重，误诊为顽固性MD。 （蒋子栋）