表 头晕患者问诊要点 点击看大图

　　症状界定：正确诊断的前提

　　头晕是非特异的症状，受文化、教育、语言及个体经验的影响，患者对其描述会各式各样，医生在问诊时须使用结构性问询方式，并适当加以引导，尽可能获得准确描述。若患者确实难以描述，则采用选择问答的方式来帮助判定。

　　自1972年，医学界统一将头晕分为眩晕、晕厥前、失衡和头重脚轻感4种不同的症状。眩晕是特异性症状，指存在周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉，主要病因是前庭系统功能障碍；晕厥前是一过性“马上要失去知觉、要晕倒”的感觉，主要病因基本类同于晕厥；失衡主要是站立或行走时不稳、失去平衡控制的感觉，与多种神经系统、内科、精神科等的疾病有关；头重脚轻感最无特异性，有头或身体浮动感，亦可为漂浮感，病因多样（图）。

　　可见，只有正确界定了眩晕或非特异性的头晕症状，医生才能开展诊断和鉴别诊断，否则将发生整个诊断方向的错误。

　　仔细问诊：正确诊断的关键

　　多项临床研究证明，正确的病史采集是临床诊断的关键，通过问诊可鉴别90%患者的症状是特异性眩晕或非特异性头晕，亦可明确70%～80%的眩晕病因。在明确为眩晕或非特异性的头晕后，须完整了解患者眩晕或头晕的临床特征。对此类患者的问诊，应特别注意6个方面（表）。

　　对于非特异性头晕患者，应特别关注患者的系统疾病史（高血压、188bet在线平台网址 、各种心脏病、体位性血压波动、服用药物、贫血、甲状腺疾病等）、精神状态（抑郁、焦虑、躯体化障碍等）及神经系统疾病（深感觉障碍、共济失调、多系统变性等）。

　　临床医生只要掌握上述不同头晕或眩晕的临床特点，并通过仔细的病史询问，就能对绝大多数患者做出正确诊断，而这是任何辅助检查手段无法获得的。

　　了解病因：正确诊断的保证

　　头晕病因涉及多系统，故要求各科医生须具备多学科的知识，对涉及眩晕或头晕的多学科疾病有必要的掌握，减少诊断错误。

　　临床医生必须了解头晕或眩晕的常见病因，而不能仅对本专业疾病有所了解。只有明确哪些疾病是最常见的眩晕病因、哪些疾病是非特异性头晕的最主要病因，才能在繁忙的临床工作中保持清晰的诊断思路和方向，迅速识别和诊断疾病，避免因不能区分常见病和少见病而导致误诊、诊断延误及过度检查。

　　对比国内外研究结果发现，前庭周围性病因[包括良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、梅尼埃病]和精神障碍性病因是最主要的头晕病因，前者是眩晕的首要病因，后者是非特异性头晕的首要病因。在我国，前庭周围性和精神障碍性病因所占比例高于国外资料，原因在于我国缺乏完善的全科医疗系统，大量BPPV和精神障碍性头晕患者未能得到及时正确的诊断，进而导致其在三级医院专科门诊中的诊断比例较高。（下转 07版）

　　起病形式

　　突然起病多为前庭周围性病变，慢性或亚急性起病则多为前庭中枢性病变。

　　症状程度和伴随自主神经症状

　　前庭周围性病变的眩晕程度偏重，且多伴明显的恶心、呕吐，而前庭中枢性病变者眩晕偏轻，且自主神经症状轻或无。

　　病程

　　良性发作性位置性眩晕（BPPV）持续时间数秒，多不超过1分钟；梅尼埃病、短暂性脑缺血发作（TIA）和偏头痛相关眩晕多为数分钟至数小时；前庭神经元炎和中枢性病变多持续数小时至数天；精神障碍者的头晕多持续数周至数月。

　　医生须对各种疾病有较好的认识，因不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定，亦非诊断的重要依据，其他的临床表现更为重要。

　　发作频度

　　眩晕单次发作者多为前庭神经元炎或血管病，反复发作性眩晕应首先考虑梅尼埃病或偏头痛；伴有神经系统其他表现的反复发作眩晕应考虑为TIA；反复发作性位置性眩晕应考虑BPPV。

　　伴随症状

　　伴耳闷或耳痛见于听神经瘤、中耳炎、梅尼埃病；伴头痛见于偏头痛和听神经瘤；伴耳鸣见于梅尼埃病、听神经瘤、迷路炎；伴听力减退见于迷路炎、梅尼埃病、听神经瘤、周围淋巴漏、卒中；伴面瘫见于听神经瘤、耳疱疹感染；伴失衡见于卒中、迷路炎、前庭神经元炎；伴畏光畏声见于偏头痛；伴局灶神经体征见于卒中、肿瘤和多发性硬化。

　　诱发及缓解因素

　　头位变化见于BPPV、前庭神经元炎、肿瘤、周围淋巴漏、多发性硬化；上呼吸道感染后见于前庭神经元炎；应激见于精神性和偏头痛；耳压、外伤或持续用力后见于周围淋巴漏。

[未完待续，接《 头晕正确诊断五项基本功2》]