主诉

　　病历摘要

　　患者女性，30岁，因偶发皮疹4个月，右下肢红肿半个月，发热10余天入院。

　　现病史

　　患者于4个月前无明显诱因下出现皮疹，以双下肢为主、色红、略高于皮肤，伴瘙痒，无发热，自服抗过敏药2天后皮疹消退。半个月前出现右下肢局部红肿伴轻度瘙痒，疼痛不明显，门诊予外用药物后，症状无改善；2天后再次出现全身皮疹，自服抗过敏药后，皮疹消退，但右下肢红肿无好转，拟诊为丹毒并给予头孢西丁治疗，2天后右下肢红肿好转，但出现发热，体温约为39 ℃，伴畏寒、全身关节酸痛，咽痛明显，鼻塞流涕，咳嗽少许，痰少易咯，无胸闷、心悸、头晕、腹痛、腹泻、畏光。次日，患者体温增至40.2 ℃，接受左氧氟沙星及替硝唑，治疗3天后，上呼吸道感染症状好转，但仍发热，体温40 ℃左右。后在上海仁济医院予以头孢噻吩，用药3天后仍高热，又转至华山医院予以青霉素治疗，但仍高热不退。患病后精神可，胃纳一般，大小便正常，体重下降2 ㎏。

　　既往史、个人史和家族史

　　查体

　　体温为39.3 ℃，脉搏为88 次/分， 呼吸频率为20 次/分， 血压为120/80 mmHg。一般情况好，全身皮肤见散在斑疹，右下肢皮肤弹性良好，皮温高；双下肢轻度水肿，右下肢前方局部皮肤暗红，少量脱屑，无压痛，余查体无异常。

　　辅助检查

　　血常规提示白细胞（WBC）计数、中性粒细胞（N）比例，血沉（ESR）及C反应蛋白（CRP）检测值均高于正常（表1）。

　　肝肾功能、电解质、心肌酶谱、肿瘤标志物检查结果正常。3D葡聚糖抗原检测＜10 pg/ml。血清铁蛋白＞ 618 μg/L。 抗核抗体、抗双链DNA、抗可提取核抗原抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、葡萄糖6磷酸异构酶均阴性。血培养、骨髓培养结果均阴性。

　　胸片提示双肺纹理增多。腹部CT见肝左叶小钙化灶，怀疑肝右叶小囊肿的可能，脾略大。B超检查提示左侧锁骨上、腹股沟淋巴结肿大，形态尚规则，腹部和双下肢深静脉B超未见明显异常。

　　表1 血常规、血沉及C反应蛋白检查结果

　　日期WBC（×109/L）N（％）ESP（mm/h）CRP（mg/L）11月14日8.761.7--12月14日10.9981.76618312月19日8.6570.35212912月26日12.3476578401月04日19.0192.66346

　　讨论要点

　　Q1:社区医院对发热患者的诊断思路及治疗原则有哪些？ 

　　Q2：发热待查患者的转诊标准和流程有哪些？ 

　　（上海市浦东新区六灶社区卫生服务中心提供病例，讨论部分根据上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心和上海市浦东新区金杨社区卫生服务中心、复旦大学附属中山医院全科医学科和全科医师培训基地发言整理，14~15版均由 杜文琪 整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心 杜兆辉、封玉琴 审阅）

　　上海全科医师沙龙特邀编委 上海中山医院 祝公式珠 教授

　　不明原因发热概述及临床思路

　　不明原因发热（FUO）指发热持续2～3周以上，体温超过38.5 ℃，经询问病史、体格检查及常规实验室检查不能明确诊断的患者。

　　常见病因包括感染（40%~55% ）、结缔组织病（20%~25%）、肿瘤（15%~20% ）和其他原因（8%~10% ）。

　　临床处理本病时必须遵循定性、定位、定因和诊断性治疗的程序。定性是指判断疾病为感染性还是非感染性；定位是指根据症状和体征判断病变的系统或器官；定因指确定引起FUO的具体病因；最后是进行诊断性治疗。

　　诊断性治疗主要包括：① 首先应用于具有高风险且必须紧急治疗的疾病，如脓毒症、感染性心内膜炎和恶性疟疾等；② 高度怀疑为某种疾病但暂又无明确证据，可使用对该病原体有特效，且可短期见效的药物。

　　治疗药物应用不当可引起延误或加重病情，反而使诊断更困难。故诊断性治疗前必须在密切观察下进行，避免无原则地滥用抗菌药物、糖皮质激素等进行诊断性治疗。

　　FUO的病因诊断

　　表2 不明原因发热的病因诊断

　　疾病疾病特征成人斯蒂尔病（AOSD）AOSD是一种病因未明，以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有外周血白细胞总数及中性粒细胞比例升高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。根据本例患者的症状和体征、辅助检查结果以及相关治疗结果，应首先考虑结缔组织病，患者特征符合AOSD的诊断标准。该患者的实验室检查提示血清铁蛋白异常，这是本病的诊断标志物，也是判断疗效的指标之一。系统性红斑狼疮患者多有面部蝶形水肿性红斑，并有白细胞总数减少，血清抗核抗体、抗Sm抗体阳性等特征。本例患者不具有上述特征。丹毒根据本例患者临床表现、抗过敏治疗及抗生素治疗结果，并结合患者浅表淋巴结B超检查结果，应排除丹毒诊断可能。如果为丹毒，须注意其治疗一般要求抗菌药物使用要足量，常须1~2周的连续治疗才能完全控制症状，患者局部及全身症状消失后仍须口服抗菌药1周以避免疾病复发。脓毒症患者可表现为发热伴皮疹、关节痛、脾大、毒血症状，血、骨髓培养有助于确诊。淋巴瘤患者有长期发热、淋巴结肿大和皮疹，淋巴瘤的诊断亦应考虑，但淋巴瘤患者的淋巴结肿大常表现为进行性，皮肤症状多表现为浸润性斑丘疹、结节、斑块和溃疡。淋巴结病理检查可明确诊断。药物热药物热一般于用药后7～10天出现，最短可在用药后48～72小时出现，常被原发疾病所致发热掩盖。药物热热型无特殊，可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现。病程后期外周血嗜酸性粒细胞比例可轻中度增多。一般停药后24～72小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关，在严密观察下停药是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对长期接受多种抗菌药物治疗无效的患者。

　　FUO的社区处理建议

　　诊断建议 诊断FUO须注意：① 详细了解病史，包括发热特点、伴随症状、用药史及反应情况等；② 全面体格检查，注意观察有无皮疹、心肺杂音、关节肿痛，有无淋巴结肿大和黏膜病变等；③ 全面实验室及辅助检查，除血、尿、粪常规检查外，还须进行生化、微生物学、血沉、C反应蛋白、胸片和降钙素原检查等。

　　治疗建议 对FUO患者的治疗建议有：① 病因治疗，对症支持处理；② 定性诊断不明确时先按感染性疾病处理；③ 对低中度发热患者不进行特殊对症处理，高热患者首选物理降温，不轻易用退热剂；④ 不轻易使用糖皮质激素，因其可能改变患者原有热型和临床表现，使诊断更困难，长期应用还可加重原有感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗；⑤ 诊断性治疗。

　　患者出现下列情况时须紧急降温：① 体温＞ 40 ℃；② 高热伴昏迷、抽搐、谵妄及呼吸困难；③ 高热伴休克或心功能不全；④ 高热中暑；⑤ 物理降温无效的高热。此外，婴幼儿退热指征宜放宽，可选用退热剂，甚至亚冬眠疗法。

　　转诊建议 FUO患者转诊的指标有：① 急危重症，基层医院难以实施有效救治；② 不能确诊的疑难复杂病例；③ 疾病诊治超出医疗机构核准诊疗登记科目；④ 须到上级医院接受进一步检查，明确诊断；⑤ 急性传染病患者及不明原因的传染病患者[非典型性肺炎（SARS）、甲型H1N1流感]；⑥ 其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。

转诊流程 当患者须接受转诊治疗时，全科医生应遵循一定的流程。

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