全科医学

听诊在心血管疾病诊断中的作用2

作者:曾昭耆 来源:中国医学论坛报 日期:2012-06-11
导读

         病例5:先天性心脏病与第3肋间收缩期杂音;病例6:髂动脉瘤与右下腹包块;病例7:主动脉瓣狭窄与收缩期杂音;病例8:肝癌与肝区血管杂音。







  [接《听诊对心血管疾病的诊断作用1》]

 听诊对心血管疾病的诊断作用2  听诊对心血管疾病的诊断作用2

  病历简述 患者男性,73岁,因胸闷憋气,长期以来,医生诊断为冠心病,给予硝酸酯类及复方丹参滴丸等药,并嘱饮食限油腻,但症状无改善。患者来我门诊就医,查体:消瘦(身高172 cm,体重40 kg),血糖血脂正常,心电图示垂位心,无其他异常,血压130/80 mmHg,心率94次/分,心脏听诊闻及典型喀喇音,超声心动图证实二尖瓣脱垂。给予阿替洛尔治疗,并嘱加强营养,增加体重。

  病例分析 该病例可算冠心病诊断“扩大化”的典型病例。患者除为老年人外,未见其他冠心病体征。作为医生,只要知道有二尖瓣脱垂这个疾病,知道什么是喀喇音,就应首先想到该病,并不是人人被都诊断为冠心病,个个都给予丹参滴丸和低脂、低胆固醇饮食。

  二尖瓣脱垂常伴有结缔组织软弱及内脏下垂,通过增加体重,有利于疾病缓解,症状减轻。

  病例5:先天性心脏病与第3肋间收缩期杂音

  病历简述 患者女性,69岁,因憋气、咳嗽、少痰半月来诊。胸部X线胸片报告称:肺门阴影扩大。医生给予抗生素及化痰药,嘱两周后复查。

  两周后症状未减轻,胸部X片所见相同。医生怀疑肿瘤,嘱行胸部CT平扫检查,但CT医生认为必须做加强扫描,否则应做磁共振成像检查。患者很紧张,来我门诊就诊。查体:表浅淋巴结不大,胸骨两侧第3肋间可闻收缩期杂音,左侧较强,近Ⅳ级。

  该病很可能是由于房间隔缺损引起的分流导致肺门血管的异常搏动,影像学上称之为“肺门舞蹈”,这种动态性改变,在胸片上表现为肺门阴影扩大。胸部荧光透视报告称:肺门搏动性血管影,诊断得到证实。

  病例分析 从这个病例看,首先,医生思路局限,只想到肺炎和肿瘤;其次,没有听诊,或听诊水平不高;再或者,未考虑老年人也可能存在先天性心脏病。

  先天性心脏病患者可以活到老年。患者经回忆后想起,20年前有医生说过其患有心脏病,但一直无明显不适。该病的一般规律是,房间隔缺损的缺孔越小,杂音越响,但分流量少,对血液循环影响不大,故症状可能很轻,患者可长期生存。

  病例6:髂动脉瘤与右下腹包块

  病历简述 患者男性,74岁,因右下腹痛并触及包块,被诊为阑尾炎。后经复查,发现右下腹包块随心跳有搏动,并听到血管杂音,B超结果证实髂动脉瘤。

  病例分析 这个病例,如果不是仔细查体,发现搏动性包块,并听到血管杂音,就可能被当作阑尾炎安排手术,后果可能较复杂。

  病例7:主动脉瓣狭窄与收缩期杂音

  病历简述 患者男性,90岁,胸闷憋气反复发作2天,心电图有明显ST-T段改变,被诊断为冠心病、心肌缺血,收入病房。

  经休息、吸氧和抗心绞痛药物治疗,病情逐渐缓解。但上级医生查房时认为处理不够积极,嘱给予硝酸甘油静脉点滴。1小时后,心电图未见好转,上级医生认为药量不足,嘱增高药物浓度。之后患者神志不佳,血压明显下降,心电图显示缺血加重,患者于2小时后死亡。

  病例分析 尸检发现,患者主动脉瓣高度钙化及狭窄,不能通过小拇指,提示在高浓度硝酸甘油作用下,周围血管阻力显著下降,致主动脉瓣跨瓣压差增大,心室内压显著高于主动脉根部压(即冠脉灌注压),导致心肌严重缺血,促使患者死亡。

  医生应该想到,高龄患者心瓣膜可能存在退行性改变。如果认真查体,是能够在主动脉瓣区听到响亮、粗糙的收缩期杂音,向颈部放射。

  从病历记载看,医生们很可能未仔细听诊,因而也未注意到这个重要体征。这种疏忽,必将导致严重后果。

  病例8:肝癌与肝区血管杂音

  以上病例大多属于心血管部位的听诊,呼吸系统和消化系统的听诊,也同样重要。在40多年前,肝癌的诊断是临床常见的难题之一。1例被怀疑肝癌的患者,既不能排除,又无法确诊,北京医院邓家栋教授亲自去查体,发现肝左叶有明显的血管杂音,随后让我和他一起对肝脏进行听诊,他讲道,这种局限性血流异常,可以支持肝癌的诊断。患者死亡后,尸检证实了邓教授的诊断。

  ■小结

  各种先进检查手段固然重要,但医生仍然应该首先施展视、触、叩、听的基本功,将初步判断与特殊检查相结合,特别是在没有先进设备的基层,医生更应很好地发挥听诊器和各种简单诊病工具的作用。上述病例表明,听诊器不但仍旧有用,而且是否进行听诊,医生听诊水平高低,对患者的诊断和预后起决定性作用。提高听诊本领的唯一途径就是在日常工作中经常应用。只有这样才能敏锐地识别异常的病理性情况。

  对于听诊获得的某种信息,如何识别其性质和特点,分析意义、及可能反映何种病理改变以及其形成机理,需要医生紧密联系基础医学知识和基本技能,进行深入的临床思维分析,才能最终达到正确诊断的目的。

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