随着医学迅速发展，各种先进的实验诊断和影像技术不断问世，极大提高了诊断水平。但从循证医学的角度来看，临床运用辅助诊断技术仍有很大的随意性。过度应用辅助检查必然导致医疗费用迅速增长，不仅增加患者负担，而且对医疗事业的长远发展也极为不利。医生应牢固掌握循证物理诊断学思想，无论病情复杂还是简单，病史和体征都是诊断的第一步。多数常见病通过简单的问病史和体检即可诊断，并不一定需要进行昂贵的检查。对于复杂疑难的疾病，病史和体检即便不能确定诊断，也可帮助临床医师形成对诊断的初步印象，并缩小鉴别诊断范围。在此基础上再进行针对性的实验室检查，往往可以收到事半功倍的效果。

　　心律失常患者的脉搏触诊及胸部触诊

　　北京大学人民医院 张萍

　　会打“埋伏”的脉搏触诊

　　患者，男，72岁，突发胸闷20分钟，家人触摸其脉搏，发现脉搏搏动次数为35次/分，即刻将其送入急诊室。医生查体：患者神志清醒、问答切题，测血压130/80 mmHg，测量血压时听诊发现脉搏频率明显减慢，医生判断发生严重心动过缓，即刻送入抢救室，进行心脏监护，发现其心率为70次/分，频发室性早搏、二联律。

　　心律失常患者的脉搏触诊是临床医生最常应用的诊察心律失常的物理诊断手段，但脉搏触诊有时也会打“埋伏”，特别是碰到心房颤动或室性早搏的患者，有可能仅进行脉搏触诊会误以为发生了缓慢性心律失常。

　　为什么频发室性早搏时，脉搏触诊和心脏听诊频率都会低于实际心率？这是因为每搏心输出量足够大时，脉搏搏动强而有力，每搏心输出量显著减少时，脉搏明显减弱，甚至无法触及。

　　当室性早搏发生时，由于室性早搏的联律间期较短，室早出现时前一跳尚未完成舒张期，此时心室的充盈灌注严重不足，室性早搏虽然可以使心室发生激动，产生收缩，而且心肌收缩力正常，但是由于心室内储备的血量较少，无血可搏，每搏心输出量严重减少，血流对血管壁的冲击显著减弱甚至消失，在桡动脉脉搏处触及不到搏动感，误导致临床医生将频发室性早搏判断为严重心动过缓。

　　由此可见，当心律失常发生时，脉搏触诊可能不能正确地反映心脏的收缩频率，需要进一步地进行心电图检查。

　　心律失常的胸部触诊

　　患者，男，52岁，间歇性晕厥3次来院就诊。患者在当日起床后突发胸闷、头晕、出冷汗，随即意识丧失，摔倒在床上，无四肢抽搐、无大小便失禁，家人诉约20秒后自行清醒，随后3小时内又发生2次上述症状，最后一次将前额磕破，即来医院就诊。测量血压120/70 mmHg，脉搏66次/分，医生嘱其平卧进行查体，在进行心尖部触诊时，发现心尖搏动突然由快骤然减慢，而且搏动感不一致，有时强，使指腹有明显的搏动感。此时患者诉胸闷，医生判断可能发生三度房室传导阻滞，即刻连接心电图，果然记录显示：三度房室传导阻滞。

　　医生在患者心前区触诊时发现心率减慢，为何判断可能发生了三度房室传导阻滞呢？原因是发生三度房室传导阻滞时，心房和心室之间的传导完全隔断了，心房跳心房的，心室跳心室的，二者各自为政，没有先后顺序，当心室收缩时，心房也可能正在收缩，将血液灌入心室，就会明显增加心室内血容量和心室壁的张力，心室就需要加大收缩力度，使心尖部对前壁的冲击感显著增强，这时进行心脏触诊时就会发现心尖搏动强弱不同。但是触诊毕竟受到很大的局限性，只有在胸壁较薄时才会有上述体会，而胸壁厚或女性，则很难触及上述感觉。

　　慢性肝病的腹部触诊中应注意脾脏肿大

　　北京协和医院消化科 吴东

　　脾脏肿大与门静脉高压 慢性肝病患者常有不同程度的门静脉高压。正常情况下，门静脉的血液必须在一定的压力驱动下才能持续流向肝脏。各种疾病状态若使门静脉血流受阻、血液瘀滞时，门静脉系统的压力就会超出正常值，并出现一系列异常，包括腹水、食管静脉曲张等，其中脾脏肿大也是门静脉高压的重要表现之一。脾脏肿大多合并有脾功能亢进表现，如贫血、白细胞及血小板减少等，但脾脏大小与脾功能亢进程度之间并无绝对关联。

　　脾脏肿大程度是否可以反映门静脉高压的严重程度呢？答案是肯定的。临床工作的经验告诉我们，失代偿期肝硬化患者脾脏肿大的发生率和程度均显著高于代偿期患者。

　　脾脏肿大与肝硬化 有研究证明，肝硬化患者脾脏的大小和质地与内镜下食管胃底静脉曲张的程度相关。另一项研究用磁共振成像的方法测量了肝硬化患者脾脏的大小，发现脾脏越大的患者，肝硬化的预后越差，二者独立相关。不仅是脾脏静态大小可以反映肝硬化的病情，脾脏体积动态增大更是提示肝硬化病情进展的一面“镜子”。

　　脾脏肿大不仅是门静脉高压的诊断依据之一，也与门静脉高压和肝功能损害程度相关，完全可以作为观察慢性肝病病情进展的窗口。脾脏触诊作为临床基本功之一，实不应偏废。