“双向转诊”就是“小病进社区，大病进医院”，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重病、疑难病的救治转至大中型医院。开展至今，“双向转诊”逐渐暴露出一些问题。在双向转诊过程中，“转上”容易，“转下”难，大医院科室众多，医疗机构庞大，很难做到将社区上转的患者，经过诊疗病情平稳后，向转诊社区医生下转；社区医生不能全面了解患者在大医院诊疗的详细信息，往往影响患者后续治疗的连贯性。

　　卫生服务站首次接诊

　　现病史 患者，男性，72岁，主因“肛周疼痛2月余”就诊。患者2月前无明显诱因出现肛周疼痛，可自行于肛门右侧触及一肿物，于北京某三甲医院外科和皮科就诊，诊断为“皮脂腺囊肿”，予外用药物治疗。治疗后症状无明显改善，肿物反复破溃出血，不能愈合，伴有疼痛，就诊于我站，拟取外用药物帮助伤口愈合。

　　既往史 12年前因精神分裂症就诊于回龙观医院，并于住院期间确诊2型188bet在线平台网址 ，未予诊治。后于北医三院就诊，予中成药消渴丸及渴乐宁降糖治疗至今，未规律监测血糖。精神分裂症病史12年，现服药治疗病情稳定；否认其他疾病史。

　　查体 专科查体见，肛门右侧可见1 cm×1 cm肿物破溃，无出血，伴少量渗出，余正常。

　　辅助检查 随机血糖水平12.9 mmol/L；空腹血糖（静脉）：8.14 mmol/L；糖化血红蛋白6.6% ；尿微量白蛋白62.0 mg/L。空腹胰岛素4.72 mU/L，C肽水平1.05 ng/ml，2h胰岛素27.34 mU/L，C肽5.46 ng/ml。

　　诊治及现存问题

　　处理 予患者外科换药治疗，并且交代患者伤口长期不愈合与血糖控制不佳有关，应积极进行治疗，予建立慢病健康管理档案，完善各项检查。

　　目前诊断 2型188bet在线平台网址 （188bet在线平台网址 肾病？）；精神分裂症；肛周皮脂腺囊肿。

　　目前存在的健康问题 患者就诊后，考虑其皮脂腺囊肿长期不愈合与血糖波动较大相关，应积极调整治疗方案，控制血糖，故转诊至社区卫生服务中心内分泌专科朱良湘教授处会诊。

　　简单处理后转至社区卫生服务中心

　　专科会诊

　　患者就诊于社区卫生服务中心内分泌专科时，测随机血糖（餐后3h）达19.7 mmol/L，考虑患者随机血糖水平较高，为排除188bet在线平台网址 酮症酸中毒可能性，立即完善尿常规检查，回报：尿糖（-），尿蛋白（-），尿酮体（-）。

　　朱教授会诊考虑患者未服用西药降糖药物，近期血糖波动较大，且存在胰岛素分泌不足；尿微量白蛋白升高，应复查以明确有无188bet在线平台网址 肾病。综合考虑，建议患者住院进一步接受胰岛素强化治疗。

　　上转二级医院

　　住院治疗

　　治疗 我站立即与平安医院病房主任联系，汇报患者病情及住院治疗需求，并安排患者立即入院治疗。住院后予胰岛素强化治疗，外科会诊治疗肛周伤口， 1周后患者血糖控制良好，伤口渐愈合，调整为胰岛素补充治疗方案。

　　10天后，患者病情平稳并出院，病房将出院志发至我站邮箱，继续由我站对患者进行慢病后续管理。

　　出院诊断 2型188bet在线平台网址 ；精神分裂症；心律失常，房性期前收缩；腔隙性脑梗塞；周围动脉粥样硬化伴斑块形成；肛周皮脂腺囊肿。

　　出院用药医嘱 重组人胰岛素注射液30 R，剂量为早16 U、晚8 U；α葡萄糖苷酶抑制剂50 mg，每日3次；匹伐他汀2mg，qn；阿司匹林0.1g，qd。

　　转回社区卫生服务站

　　制定管理目标和方案

　　根据患者目前情况，我们制定了具有针对性的管理目标及饮食运动方案，具体如下。

　　管理目标 将患者的管理级别定为“常规管理”。拟定管理目标为： 体质指数（BMI）≤24 ； 血压≤130/80 mmHg ；空腹血糖 ≤7 mmol/L、餐后血糖≤10 mmol/L；糖化血红蛋白≤7% 。

　　饮食方案 标准总热量2150千卡，相当于每日主食约6两，食用油摄入量<20克，蛋白质73克。

　　运动方案 平时运动方式： 散步，运动时间： 小于30分钟。

　　•推荐运动：散步、快走和做健身操。

　　•持续时间：0.5 小时/天，频率5 天/周。

　　非药物干预指导

　　•规律低盐、低脂、188bet在线平台网址 饮食，加强餐后运动，运动应在饭后半小时以后，睡前应注意加餐，避免夜间低血糖的发生，接受科学运动指导。

　　•监测每日5次血糖，根据血糖水平调整目前用药，定期监测血压、肝肾功能、血脂、糖化血红蛋白，必要时查眼底、超声心动、尿微量白蛋白、心电图。

　　•注意规律生活，勿过度劳累、激动。

　　•患者既往精神分裂症病史，目前情况尚稳定，由于焦虑抑郁等情绪也对血糖影响较大，故嘱家属注意提醒患者规律用药，定期专科复查，建议加入站内慢病俱乐部，增加与其他患者交流，改善不良情绪。

　　患者在转回社区站接受管理后，空腹血糖波动在7~8 mmol/L，餐后2小时波动在10~13 mmol/L，据血糖情况继续调整降糖用药，胰岛素用量调至早14 U，晚7 U，α葡萄糖苷酶抑制剂早25 mg，午、晚50 mg。患者现可做到规律饮食、运动，空血糖约为7 mmol/L，餐后血糖<10 mmol/L。达到社区188bet在线平台网址 管理要求。

　　■ 笔者感悟

　　我们新街口社区卫生服务中心与平安医院专门建立了社区至病房的转诊绿色通道，病房的每位主管大夫成为各个社区站对口支援责任人。社区站将患者转至病房时与专门的对口支援责任人联系，沟通病情，下转时病房将出院小结以邮件形式发送到社区站，社区站继续对患者进行出院后随访及后续治疗和管理。

　　此外，我们社区卫生服务中心针对高血压、188bet在线平台网址 、冠心病、脑血管病等社区常见病，专门聘请了北京大学人民医院、北京同仁医院、北京积水潭医院等退休老专家至中心定期门诊。既保证了社区患者需要时转诊到上级医院接受检查或治疗；有老专家的指导和帮助，患者也愿意在病情平稳后再转回社区站接受持续规范的慢病管理。

　　这些措施不但解决了社区患者疑难病、急重症的诊疗，还能够将患者及时下转回社区，实现了真正的“双向”转诊。